Поиск по сайту:
НОВОСТИ МФВТ МЕДИЦИНСКИЙ ОСК ИЗДАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ФОТОРЕПОРТАЖИ ПРОМЫШЛЕННАЯ МЕДИЦИНА
        Дезинфектологическая практика | СГЛ  | ЧИТАЙТЕ НА ЗДОРОВЬЕ  

Алгоритм ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) в амбулаторных условиях

Подготовлено профессором А.А.Визелем, на основании GOLD, пересмотра 2007 года, соглашения по ХОБЛ ATS/ERS 2004 года  и протокола ведения больных ХОБЛ по Республике Татарстан,  2004 года.

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого больного, имеющего одышку, хронический кашель или выделение мокроты и/или наличие в анамнезе воздействия факторов риска для этого заболевания, особенно курения сигарет.

Ключевые признаки для  диагностики ХОБЛ

Предположите наличие ХОБЛ и проведите спирометрию, если присутствует любой из этих признаков у лиц старше 40 лет. Эти показатели не имеют диагностического значения сами по себе, но наличие нескольких признаков одновременно увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.

  • Одышка, которая: Прогрессирующая (усиливается со временем).

Обычно усиливается при физической нагрузке.

Постоянная (присутствует каждый день).

Пациенты описывают, как «дыхание требует

усилия», «тяжесть», «воздушный голод» или

«удушье».

  • Хронический кашель: Может быть интермиттирующим и не

продуктивным.

  • Хроническая выработка мокроты:

Любое хроническое выделение мокроты

может указывать на ХОБЛ.

  • Воздействие факторов риска в анамнезе:

Курение табака (включая локальные

особенности его применения).

Профессиональные пыли и химикаты.

Дым от приготовления пищи дома и от

обогрева жилища топливом.

Диагноз должен быть подтверждён спирометрией.

Низкое значение пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрии) согласуется с диагнозом ХОБЛ, но имеет низкую специфичность, поскольку может быть вызвано другими заболеваниями или низким качеством проведения теста. В интересах повышения точности диагностики ХОБЛ предпринять всё возможное для проведения стандартной спирометрии.

ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ХОБЛ

Детальный сбор анамнеза у вновь выявленного пациента или с подозрением на ХОБЛ должен оценивать:

  • Воздействие факторов риска, включая длительность и интенсивность.
  • Предшествующий анамнез, включая астму, аллергию, синуситы или полипы носа, инфекции дыхательных путей или другие респираторные заболевания.
  • Семейный анамнез относительно ХОБЛ и других хронических заболеваний органов дыхания.
  • Характерные особенности развития симптомов.
  • Данные анамнеза о предшествующих обострениях и госпитализациях в связи с патологией органов дыхания.
  • Наличие таких сопутствующих заболеваний, как болезни сердца, злокачественные новообразования, остеопороз, патология опорно-двигательного аппарата, которые могут также способствовать ограничению активности пациента.
  • Соответствие лекарственной терапии состоянию пациента.
  • Влияние болезни на жизнь, включая ограничение активности; пропуск работы и экономические последствия для больного; влияние на семейную жизнь; ощущение депрессии или тревоги.
  • Доступность для пациента социальной поддержки и поддержки со стороны членов семьи.
  • Возможность ограничения факторов риска, особенно — прекращения курения.

Физикальное обследование

Несмотря на то, что физикальное обследование является важной составляющей в ведении пациента, оно редко диагностично при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не возникнут значительные нарушения функции лёгких, а выявление этих признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность. Многие физикальные признаки могут иметь место при ХОБЛ, но их отсутствие не исключает этого диагноза.


СТАДИИ ХОБЛ

Стадия I: Лёгкая ХОБЛ — лёгкое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥80% от должных значений) и иногда, но не всегда, хронический кашель и выделение мокроты.

  • На этой стадии человек может не знать, что у него или неё нарушена функция лёгких.

Стадия II: Средне-тяжёлая ХОБЛ — ухудшение ограничений воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) в сочетании с одышкой, характерной для физической нагрузки.

  • это стадия, при которой обычно обращаются за медицинской помощью в связи с хроническими респираторными симптомами или обострением заболевания.

Стадия III: Тяжёлая ХОБЛ — дальнейшее усиление ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), более выраженная одышка, ограничение в выполнении физической нагрузки и повторные обострения, которые нарушают качество жизни пациента.

Стадия IV: Крайне тяжёлая ХОБЛ — тяжёлое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью). Пациент может иметь стадию IV: крайне тяжёлую ХОБЛ, даже если ОФВ1 > 30% от должных значений, во всех случаях, когда присутствует это осложнение.

  • На этой стадии качество жизни нарушено очень существенно и обострения могут угрожать жизни.

* значения ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 после применения бронхолитика.


ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ

  • Облегчение симптомов
  • Предупреждение прогрессирования
  • Улучшение переносимости физической нагрузки
  • Улучшение состояния здоровья
  • Предупреждение и лечение осложнений
  • Предупреждение и лечение обострений
  • Снижение смертности
  • Предупреждение или сведение к минимуму побочных реакций на лечение.

Прекращение курения следует включить, как цель в течение всей программы ведения больного.

Эти цели могут быть достигнуты посредством осуществления четырех компонентов программы ведения ХОБЛ:

1. Оценка и мониторирование болезни.

2. Снижение факторов риска.

3. Лечение стабильной ХОБЛ.

4. Лечение обострений.

ЛЕЧЕНИЕ КАЖДОЙ СТАДИИ ХОБЛ

Лечение каждой стадии ХОБЛ*

I: Лёгкая

II: Средняя

III: Тяжёлая

IV: Крайне тяжёлая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
  • ОФВ1 ≥ 80% от должных значений
  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
  • 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений
  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
  • 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений
  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
  • ОФВ1<30% от должных значений или ОФВ1<50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Активное уменьшение фактора (ов) риска; вакцинация против гриппа a

Добавить бронхолитики короткого действия (по потребности) a

Добавить регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия (если необходимо); добавить реабилитацию.
Добавить ингаляционные глюкокортикостероиды, если обострения повторяются.
Добавить

длительную

оксигенотерапию при хронической дыхательной недостаточностью.

Иметь ввиду возможность хирургического лечения.

*Для диагностики и оценки тяжести течения ХОБЛ рекомендованы значения ОФВ1 после применения бронхолитика.

Бронхолитики: Это лечение составляет основу симптоматической терапии ХОБЛ.

  • Предпочтение отдаётся ингаляционной терапии (ипратропий, ипратропий/фенотерол, фенотерол, сальбутамол).
  • назначьте их «по потребности» для облегчения интермиттирующих или нарастающих симптомов и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения постоянных симптомов.
  • выбор между  b2-агонистами, холиноблокаторами, метилксантинами или их комбинацией в зависимости от доступности медикаментов, индивидуальной реакции больного как в отношении облегчения симптомов, так и развития побочных эффектов.
  • Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропий, формотерол) более эффективно и удобно, чем броходилататорами короткого действия.
  • Сочетание бронхолитиков может улучшить эффективность и снизить риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного бронхолитика.

Глюкокортикостероиды

Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами применимо только для больных, имеющих симптомы, с ОФВ1 < 50% от должных значений и повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами направлено на снижение обострений и тем самым улучшения состояния здоровья, но не меняется снижения ОФВ1 в течение длительного времени. Зависимость ответа от дозы и безопасность длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов при ХОБЛ неизвестны.

При тяжёлой ХОБЛ применяется ингаляция суспензии будесонида через небулайзер.

Не рекомендуется применять в течение длительного времени оральные глюкокортикостероиды.

Другие противовоспалительные препараты

  • Нестероидные противовоспалительные препараты не входят в протоколы лечения ХОБЛ, многие из них способны негативно влиять на течение заболевания, особенно у курящих
  • Фенспирид является препаратом, способным избирательно оказывать противовоспалительное действие на дыхательные пути. Монотерапия возможна только при лёгком течении ХОБЛ, при средне-тяжёлой ХОБЛ — в сочетании с бронхолитиками.

Обычно применяемые лекарственные формы при ХОБЛ

Препарат

Ингалятор (мкг)

Раствор для небулайзера (мг/мл)

Форма для приёма внутрь (per os)

Ампулы для инъекций (мг)

Длительность действия (часы)

b2-агонисты

Короткого действия

Фенотерол

(Беротекк)

100-200 (ДАИ)

1

0,05% (сироп)

4-6

Левабутерол

0,63, 1,25

4-6

Сальбутамол (альбутерол)

100, 200

(ДАИ и ПИ)

5

5 мг (таблетки) Сироп 0,024%

0,1, 0,5

4-6

Тербуталин

400, 500 (ПИ)

2,5, 5 (таблетки)

0,2, 0,25

4-6

Длительного действия
Формотерол

(Форадил, Оксис, Атимос)

4,5-12 (ДАИ и ПИ)

12+

Сальметерол

(Серевент)

25-50 (ДАИ и ПИ)

12+

Антихолинергические (холиноблокаторы)

Короткого действия

Ипратропия бромид

(Атровент-Н)

20, 40 (ДАИ)

0,25-0,5

6-8

Окситропия бромид

100 (ДАИ)

1,5

7-9

Длительного действия
Тиотропий (Спирива)

18 (ПИ)

24+

Комбинация b2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия в одном ингаляторе
Фенотерол/ипратропий

(Беродуал)

200/80 (ДАИ)

1,25/0,5

6-8

Сальбутамол/

ипратропий (Комбивент)

75/15 (ДАИ)

0,75/4,5

6-8

Метилксантины
Аминофиллин

200-600 мг (таблетки)

240 мг

Варьирует, до 24

Теофиллин (медленного высвобождения)

100-600 мг (таблетки)

Варьирует, до 24

Ингаляционные глюкокортикостероиды
Беклометазон

(Беклазон-ЭКО, Кленил, Кленил-Джет)

50-400 (ДАИ и ПИ)

0,2-0,4

Будесонид

(Пульмикорт)

100, 200, 400 (ПИ)

0,20, 0,25, 0,5

Флутиказон

(Фликсотид)

50-500 (ДАИ и ПИ)

Триамционолон

100 (ДАИ)

40

Комбинация b2-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов в одном ингаляторе
Формотерол/будесонид

(Симбикорт)

4,5/160, 9/320 (ПИ)

Сальметерол/

флутиказон

(Серетид)

50/100, 250, 500 (ПИ)

25/50, 125, 250 (ДАИ)

Системные глюкокортикостероиды
Преднизон

5-60 мг (таблетки)

Метилпреднизолон

4,8,16 мг (таблетки

Другие препараты
Фенспирид

80 мг

(таблетки, сироп)

6-8

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ — порошковый ингалятор.

Теги: , ,

Интересное в рубрике 'Терапия'

  • Исследование тревожно-депрессивного синдрома при беременности на фоне гипертонической болезни
  • Наблюдение за течением системной красной волчанки в терапевтической клинике
  • Региональный регистр по болезни Крона как инструмент проспективного наблюдения за пациентами
  • Оценка минеральной плотности кости и риска падений у пациентов с ревматоидным артритом


  • stop