Занятия с ребенком

Поиск по сайту:
НОВОСТИ МФВТ МЕДИЦИНСКИЙ ОСК ИЗДАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ФОТОРЕПОРТАЖИ ПРОМЫШЛЕННАЯ МЕДИЦИНА
        ПМДК | СГЛ  | ЧИТАЙТЕ НА ЗДОРОВЬЕ  

Низкомолекулярные гепарины: взгляд клинического фармаколога

Кулагина Людмила Юрьевна — клинический фармаколог ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»

Кулагина Людмила Юрьевна — клинический фармаколог ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»

Венозные тромбозы и связанные с ними тромбоэмболические осложнения остаются одними из самых опасных осложнений периоперационного периода у больных хирургического профиля. В настоящее время врачам на помощь приходят препараты из группы низкомолекулярных гепаринов.

Более подробно об этом мы беседуем с заведующей отделением клинической фармакологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», врачом- клиническим фармакологом Людмилой Юрьевной Кулагиной.

Людмила Юрьевна, насколько актуальна такая проблема как тромбозы глубоких вен?

— Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза и их наиболее тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), представляют одну из важнейших проблем современной клинической медицины в целом и хирургии – в частности. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность в связи с выраженным полиморфизмом клинической картины ТЭЛА и зачастую бессимптомным течением ТГВ.

Бессимптомно может протекать и ТЭЛА, истинная частота ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ составляет 50%. В ряде случаев ТГВ и ТЭЛА развиваются после выписки из стационара (до 40% ТГВ и 18% ТЭЛА с летальным исходом), что создает иллюзию относительно низкой частоты венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности в стационарах хирургического профиля и составляет 5-24% в структуре летальности и одной из ведущих причин материнской смертности. Случаи, когда больному удается пережить ТЭЛА и ее ветвей, часто приводят к инвалидизации пациентов, значительно повышают стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на диагностику, лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход.

В связи с этим важнейшей задачей хирургии является профилактика ТГВ и его осложнений. Адекватные профилактические мероприятия позволяют снизить частоту ВТЭО в 3-4 раза, а послеоперационную летальность, связанную с ТЭЛА – в 8 раз (данные Ассоциации флебологов России).

— В каких случаях должна проводиться профилактика ВТЭО?

— Хирургические вмешательства в разной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений. Не существует специфического метода оценки индивидуального риска для каждого пациента, однако решение о проведении профилактики ВТЭО должно основываться на простых критериях. Поэтому всем больным необходимо проводить стратификацию риска для выбора метода профилактики.

ТГВ развивается у 70-80% больных после больших травматологических и ортопедических вмешательств, в том числе ампутаций нижних конечностей, более чем у 60% пациентов с висцеральными формами рака, в 40-45% случаев после операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и злокачественных новообразований мочеполовых органов, у 30% оперированных общехирургических и гинекологических больных. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после онкогинекологических операций. После реконструктивных операций на артериях ТГВ наблюдается в 20-30% случаев после аорто-подвздошнных/бедренных реконструкций и в 8-20% случаев – после бедренно-подколенных. Имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии) и возраст пациента, длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений.

Помимо указанных обстоятельств значительную роль может играть сопутствующая сердечно-сосудистая патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%). Частота ТЭЛА у больных с сердечной недостаточностью достигает 44-45%.

— Какими лекарственными препаратами проводится профилактика ВТЭО?

— Методом специфической медикаментозной профилактики ВТЭО является использование группы прямых антикоагулянтов – стандартного (нефракционированного) гепарина (СГ, НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ), синтетических пентасахаридов и новых пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов Xa фактора). Механизм антикоагулянтного действия гепарина хорошо изучен, т.к. опыт применения нефракционированного гепарина чрезвычайно велик. Профилактика тромбоэмболической болезни у пациентов, подвергшимся хирургическим вмешательствам, получила наиболее широкое развитие с появлением антикоагулянтов, имеющих преимущество перед стандартным нефракционированным гепарином – низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) оказывают немедленное и пролонгированное антитромботическое действие.

— В чем отличие стандартного гепарина и группы низкомолекулярных гепаринов?

— Низкомолекулярные гепарины получают из обычного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. По сравнению с гепарином, при использовании НМГ более предсказуем антикоагулянтный эффект, более длительный период действия, это позволяет рассчитать дозу НМГ на килограмм веса пациента не прибегая к лабораторному контролю. Другим преимуществом НМГ является низкая частота тромбоцитопении, что также минимизирует частоту лабораторного контроля, в частности определение количества тромбоцитов при применении этой группы препаратов.

— Какова область применения НМГ?

— НМГ охватывают почти весь спектр применения нефракционированного гепарина. Наиболее широко НМГ используются при лечении острого коронарного синдрома (ОКС), тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эмболии легочной артерии. Лечение низкомолекулярными гепаринами тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии с успехом может заменить нефракционированный гепарин в стационаре и продолжение антикоагулянтной терапии варфарином на амбулаторном этапе и тем самым минимизировать лабораторный контроль. Сегодня альтернативой НМГ может выступать новая группа антикоагулянтов – новые оральные антикоагулянты, которые не уступают по эффективности НМГ, не требуют лабораторного мониторинга и инъекций.

НМГ имеют самые широкие показания по предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений, в частности ТГВ и ТЭЛА: во время консервативной терапии, при оперативной тактике лечения, при длительной иммобилизации, у пациентов терапевтических групп с высоким риском ТГВ и ТЭЛА.

Низкомолекулярные гепарины различаются по способу производства, молекулярному весу, показаниям и не являются взаимозаменяемыми: не рекомендуется в ходе лечения заменять один препарат из группы низкомолекулярных гепаринов другим. Дозы определяются индивидуально, длительность лечения зависит от характера заболевания, риска возникновения тромбоза. При работе с НМГ следует строго соблюдать инструкцию по применению, а также рекомендации по лечению различных групп пациентов, чтобы достичь максимального эффекта и высокого уровня безопасности проводимой терапии.

Гульнара Абдукаева

Теги:

Интересное в рубрике 'Медицинский 05 (2014)'

  • Современный опыт государственно-частного партнерства
  • Выжить любой ценой. О чем говорят на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии
  • Урология: решение проблемы с помощью эндоскопии
  • Заболевания почек и инфекции мочевыводящих путей у беременных: важные моменты


  • stop