А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты


Проблема острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) по-прежнему сохраняет свою актуальность как во врачебном, так и в общемедицинском плане. В настоящей статье описана клиническая картина заболевания, освещены вопросы дифференциальной диагностики, представлены данные, свидетельствующие о «возрождении» высоковирулентной БГСА-инфекции и нарастании частоты осложнений (острая ревматическая лихорадка, синдром токсического шока), обоснована необходимость рациональной антибактериальной терапии данной патологии. Препаратами выбора для лечения острых форм БГСА-тонзиллита являются пенициллины (амоксициллин/клавуланат, бензатин-пенициллин, феноксиметилпенициллин) и цефалоспорины I поколения (цефадроксил), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков — макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин). При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита, когда вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока, применяют ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клаву-ланат) или цефалоспорины П поколения (цефуроксим-аксетил). Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) используют в терапии острого и хронического БГСА-тонзиллита как препараты резерва.

Острый тонзиллит (ОТ) (ангина) — острое воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин). Это заболевание принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.

Наиболее частым бактериальным возбудителем ОТ является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcuspyogenes). Реже ОТ вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии [1].

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость А-стрептококковым тонзиллитом отмечается в зимне-весенний период.

Изучение динамики эпидемиологического процесса показывает, что в 100-летнем интервале выделяются 3 больших цикла заболеваемости стрептококковыми инфекциями. На рисунке 1 эти данные представлены на примере скарлатины. Анализ многолетних ритмов позволяет прогнозировать очередное пандемическое распространение злокачественной стрептококковой инфекции. Данный прогноз, к сожалению, подтверждается. В последнем десятилетии XX века, далее с середины 1980-х гг., появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен по тяжести и частоте осложнений. И в ближайшем будущем человечеству предстоит решающее сражение с инвазивной, то есть агрессивной стрептококковой инфекцией, которая по биологическим законам должна проявить свою мощь так, как это было в начале XX века [2].


Рис. 1. Динамика заболеваемости скарлатиной в России*. * По данным [2].

untitled-1В середине 1980-х гг. в США — стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) среди детей в г. Солт-Лейк-Сити (штат Юта) [3]. Беспокойство органов здравоохранения значительно возросло, когда стали поступать сообщения о вспышках ОРЛ среди детей и молодых взрослых, в том числе солдат-новобранцев, в других регионах США (Огайо, Пенсильвания, Западная Виргиния, Миссури, Калифорния, Алабама, Флорида и др.).

Таблица 1

Основные причины вспышки ОРЛ в США в 1985-1987 гг.*


А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

Причины вспышки ОРЛ

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Неполное обследование и лечение больных со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Изменение вирулентности («ревматогенности») стрептококка

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

* По данным [6].

В результате инспектирования ведущими педиатрами-кардиологами крупных детских медицинских учреждений было установлено, что заболеваемость ОРЛ увеличилась в 5-12 раз в 24 штатах США [4, 5]. Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (то есть отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки (табл. 1) далеко не последнюю роль сыграл и так называемый «врачебный фактор». Как справедливо отметил G.H. Stollerman, молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики [6]. Наряду с этим было показано, что в 1/3 случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращалось за медицинской помощью, а лечение проводилось самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков [7].

Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты серьезные исследования по идентификации «ревматогенных» штаммов данного микроорганизма по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами 12-го и 49-го типов БГСА.

Характеристика ревматогенных А-стрептококковых штаммов*

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

Особенности ревматогенных А-стрептококковых штаммов

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

• Тропность к носоглотке

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

■ Большая гиалуроновая капсула

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Мукоидные колонии на кровяном агаре

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

• Короткие цепи в бульонных культурах

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Индукция типоспецифических антител

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Высокая контагиозность

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

• Характерная генетическая структура М-протеина

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

‘ Наличие перекрестно реагирующих эпитопов

А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты

* По данным [6].

При исследовании глоточных культур в пораженных ОРЛ популяциях в конце 1980-х гг. были выделены мукоидные штаммы БГСА, среди которых наиболее часто встречались серотипы М-3, М-5 и М-18. Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных БГСА-штаммов, обладающих рядом определенных свойств (табл. 2). Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма — хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Эти свойства отмечены у серотипов М-3, М-5 и М-18. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

К началу 1990-х гг., когда число случаев ОРЛ постепенно пошло на убыль, БГСА-инфекция преподнесла еще один весьма неприятный сюрприз. Из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения это­го состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock-like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными «входными воротами» для этой угрожающей жизни БГСА-инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10-20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. Более того, при анализе инвазивных БГСА-инфек-ций в США в 1985-1992 гг. установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза были очень схожими как по времени, так и по амплитуде [5].

Истинные причины « возрождения » высоковирулентной БГСА-инфекции остаются до настоящего времени полностью не раскрытыми. В связи с этим точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) стали играть еще более важную роль как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений.

Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях), преимуществен­ное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери, возможность развития серьезных осложнений, а также экономический ущерб — это далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему является актуальной как во врачебном, так и в социальном плане.

Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА-тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры тела до 37,5-39 °С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии и миалгии. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфоаденит). В анализах крови — лейкоцитоз (9-12 • 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность острого периода болезни (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления тонзиллита (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, картина периферической крови нормализуется. При этом симптомы регионарного лимфоаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

Диагноз. БГСА-тонзиллита должен быть под­твержден исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность микробиологического метода достигает 90%, а специфичность — 95-99% . Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ уже через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), отличаются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.

Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Обычно БГСА-тонзиллит приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: ОТ вирусной этиологии, скарлатина, дифтерия, мононуклеоз и ангина Симановского-Плаута-Венсана. Наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для ОТ вирусной этиологии. У больных острым БГСА-тонзиллитом не обнаруживаются высыпания на коже и слизистых оболочках, в то время как при скарлатине наблюдается диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный («малиновый») язык, симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры тела. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических уз­лов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Учитывая возможность самокупирования клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и далее вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьезных последствий.

Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в тера­пии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30% и даже достигает 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролизпенициллина специфическими ферментами — β -лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами-копатогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.

Как видно из таблицы 3, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (93%, 40% и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17%, 22% и 80% соответственно).

Таблица 3

Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите*

Антибиотики

Суточная доза

Связь с приемом

пищи

Длительность лечения, дни

Взрослые и дети

старше 12 лет

Дети до 12 лет

Препараты выбора
Р-лактамы
Пенициллины:
Амоксициллин1,5 г в 3 приема или0,375 г в 3 приема (<25 кг)независимо10
2,0 г в 2 приема750 мг в 3 приема (>25 кг)
Феноксиметил-0,375 г в 2 приема (<25 кг)за 1 ч до еды10
пенициллин1)1,5 г в 3 приема750 мг в 2 приема (>25 кг)
Бензатин-600 тыс ЕД в/м (<25 кг)однократно
пенициллин2,4 млн ЕД в/м1,2 млн ЕД в/м (>25 кг)
Цефалоспорины:
Цефадроксил1 г в 2 приема30 мг/кг в 1 приемнезависимо10
При непереносимости Р-лактамных антибиотиков
Макролиды:
эритромицин2)1,5 г в 3 приема40 мг/ кг в 3 приемаза 1 ч до еды10
азитромицин0,5 г — 1-й день, затем12 мг/кг в 1 прием3),5)за 1 ч до еды5
0,25 г в 1 прием3)3
или 0,5 г в 1 прием4)
джозамицин1,5 г в 3 приема или40-50 мг/кг в 2-3 приеманезависимо10
2,0 г в 2 приема
спирамицин6 млн ЕД в 2 приема3 млн ЕД в 2 приеманезависимо10
кларитромицин0,5 г в 2 приема15 мг/кг в 2 приеманезависимо10
рокситромицин0,3 г в 2 приема5 мг/кг в 2 приемаза 15 мин до еды10
мидекамицин1,2 г в 3 приема50 мг/кг в 2 приемадо еды10
При непереносимости макролидов и Р-лактамных антибиотиков
Линкозамины:за 1-2 ч до еды
линкомицин1,5 г в 3 приема30 мг/кг в 3 приемазапивать боль-

TTTTTTVT TCO TTTTtTPpT1

10
клиндамицин0,6 г в 4 приема20 мг/кг в 3 приема1 1 1 vl IVI J\\JJ±3[L LIC^ 1

BOM ВОДЫ

10

1) рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии; 2)для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особен­но со стороны желудочно-кишечного тракта; 3) схемы одобрены FDA; 4) схема одобрена Фармкомитетом РФ; 5) согласно последним данным [9], ранее одобренная Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 прием в течение 3 дней, курсовая доза 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической эффективности как 5-дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 прием в те­чение 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг), так и по препаратам сравнения; * по данным [8].

К несомненным достоинствам следует отнести наличие амоксициллина в диспергируемой лекарственной форме — солютаб («Флемоксин Солютаб», «Астеллас Фарма»), обладающей благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, равномерное нарастание концентраций действующего вещества в крови), минимальным воздействием на микрофлору кишечника и, следовательно, более редкими диспепсическими расстройствами. Не менее важным представляется удобство в применении данной лекарственной формы (проглатывание целиком или предварительное растворение в воде), что повышает исполнительность пациентов в соблюдении схемы лечения.

Применение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфекции дыхательных путей иной локализации в нас­тоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворитель­ных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь — низкой биодоступности).

Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях (феномен «скученности»); г) вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, ин­тернатах, училищах, воинских частях и др.); д) невозможности перорального приема препаратов.

Применение феноксиметилпенициллина представляетсяцелесообразнымограничитьтолько младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами заслуживает несом­ненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности для азитромицина ) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно снизилось, пос­кольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в конце XX века из Японии и ряда стран Европы стали поступать сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, то есть широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и как следствие к двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В России резистентность БГСА к макролидам колеб­ется от 4,8% (Центральный регион) до 14% (Урал) [10]. При этом к 16-членным макролидам, в частности джозамицину, резистентность ниже, чем к 14-15-членным макролидам.

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непе­реносимости как β-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Извест­но, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков — линкозамидами (табл. 4).

Таблица 4

Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита*

Антибиотики

Суточная доза

Связь с приемом пищи

Длительность лечения, дни

Взрослые и дети старше 12 лет

Дети моложе 12 лет

Амоксициллин/ клавуланат1,875 г в 3 приема или 2,0 г в 2 приема (масса тела >40 кг)40 мг/кг в 3 приеманезависимо10
Цефуроксим-аксетил0,5 г в 2 приема20 мг/кг в 2 приемасразу после еды10
Клиндамицин0,6 г в 4 приема20 мг/кг в 3 приемазапивать стаканом воды10
Линкомицин1,5 г в 3 приема30 мг/кг в 3 приемаза 1-2 ч до еды10

* По данным [8].

Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встреча­ется при использовании феноксиметилпенициллина). Следует заметить, что в ходе сравнительного фармакокинетического исследования выявлено важное преимущество диспергируемой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата («Флемоклав Солютаб») над стандартным таблетированным препаратом, заключающееся в значительном снижении (почти в 2 раза) вариабельности концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови, способствующем улучшению переносимости лечения. Показано, что при назначении «Флемоклава Солютаб» существенно снижается частота диареи, которая при применении обычных форм амоксициллина/клавуланата достигает 24% [11].

Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии. Наз­начение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) имеет возрастные ограничения и не обосновано по причине низкой природной противострептококковой активности этих препаратов.

Вопросы своевременной рациональной антибактериальной терапии БГСА-тонзиллита и первичной профилактики ОРЛ тесно взаимосвязаны между собой. В то же время чрезвычайно большое значение имеет проблема профилактики БГСА-инфекций глотки у больных, перенесших ОРЛ, с целью предупреждения повторных атак заболевания. С этой целью назначают пенициллин пролонгированного действия — бензатин-пенициллин в течение длительного периода времени (при нали­чии ревматических пороков сердца — пожизненно). Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматичес­ких атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, рядом авторов указыва­лось на недостаточную ее эффективность у 13-37% больных. В качестве возможных причин неэффективности называлось персистирование L-форм стрептококка, аллергенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), что влекло за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин- бензилпенициллина является экстенциллин. Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела <27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели, детям с массой тела > 27 кг — 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 недели, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 недели. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов возможно назначение бициллина-1 в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин-бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ. Более того, установлено, что применение бензатин-пенициллина в дозе 1,2 млн ЕД в форме экстенциллина или бициллина-5 не обеспечивает адекватной противострептококковой концентрации пенициллина на отдаленных сроках и, следовательно, не приемлемо для проведения полноценной профилактики ревматической лихорадки [12]. На наш взгляд, оптимальным выходом из данной ситуации представляется создание новых высокотехнологичных отечественных бензатин-пенициллинов с обязательным проведением контролируемых клинических и фармакокинетических исследований.

Таким образом, в начале XXI века вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита по-прежнему сохраняют свою актуальность. В то же время необходимо подчеркнуть, что и в грядущем столетии должны сохранить приоритетное значение общеукрепляющие мероприятия и соблюдение элементарных гигиенических прин­ципов. В первую очередь, это касается ограничения контактов (особенно — у предрасположенных лиц) с больным БГСА-тонзиллитом, рационального питания, обеспечения достаточным количеством витаминов, в первую очередь группы С, поль­зования индивидуальным бельем, полотенцами, зубными щетками, проветривания комнат, классов и др. Эти общие рекомендации нашли свое подтверждение в середине XX века, когда еще до внедрения пенициллинотерапии и бициллинопрофилактики было отмечено снижение первичной заболеваемости ОРЛ в нашей стране, совпавшее с расселением коммунальных квартир, переводом школ на односменную работу, улучшением пита­ния и повышением общей культуры жизни.

Несмотря на то, что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на антистрептококковую вакцину. Недавно были опубликованы первые данные клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых «ревматогенных» штаммов БГСА, которые не вступали в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований с участием 30 здоровых добровольцев показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих ОТ, синдром стрептококкового токсического шока и некротизирующий фасциит [13].

Упомянутые результаты вселяют определенный оптимизм, но при этом возникает как минимум один вопрос: не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы пациента к первичной или повторной атаке ОРЛ? Ответ, по всей вероятности, должен быть получен в результате дальнейших крупномасштабных проспективных исследований. В дальнейшем применение такой вакцины, в частности, в рамках первичной профилактики ОРЛ, было бы целесообразно в первую очередь у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. Это «амбициозная цель, но она не находится за пределами нашей досягаемости» [14].

М.Ю. Щербакова, Б С. Белов

Российский государственный медицинский университет, Институт ревматологии РАМН, г. Москва

Литература:

1.  Bisno A.L. Acute pharyngitis:etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97: 944-949.

2.  Беляков В. Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции. Вестн. РАМН 1996; 11: 24-28.

3.  Veasy L.G., Wiedmeier S.E., Orsmond G.S. et al. Resurgence of acute rheumatic fever inthe intermountainarea ofthe United States. N. Engl. J. Med. 1987; 316: 421-427.

4.  Kavey R.E., Kaplan E.R.L. Resurgence of acute rheumatic fever [letter]. Pediatrics 1989; 84: 585-586.

5.  Kaplan E.L. Global assessment of rheumatic fever and rheumatic heart disease at the close of the century. Circulation 1993; 88: 1964-1972.

6.   Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet, 1997; 349: 935-942.

7. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P. et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on CardiovascularDiseasein theYoung theAmericanHeart Association. Pediatrics 1995; 96: 758-764.

8.Насонова B.A., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Ан­тибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ан­гины) и фарингита. Рос. ревматология 1999; 4: 20-27.

9.CaseyJ.R.,Pichichero M.E.Higherdosagesof azithromycin are more effective in treatment of Group A strep­tococcal tonsillopharyngitis. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: 1748-1755.

10. Козлов P. C, Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в различных реги­онахРоссии: результатымногоцентровогопроспективного исследования ПеГАС-I. Клин. микробиол. антимикроб, химиотер. 2005, 7 (2): 154-166.

11. Ушкалова Е.А. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб. Врач 2007; 3: 1-4.

12. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Сравнительная оценка фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин-пенициллина. Антибиотики и химиотерапия 2000; 4: 18-21.

13. Mc Neil S.A., Halperin S.A., Langley J.M. et al. Safety and immunogenicity of 26-valent group A streptococcus vaccine in healthy adult volunteers. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1114-1122.

14. Bisno A.L. Acute rheumatic fever: a present-day per­spective. Medicine 1993; 72 (4): 278-283.