А.А.Ванюшин: «Субъективизма в интенсивной терапии и реанимации быть не должно»


vanushin111Отделение реанимации и интенсивной терапии №1 (ОРИТ) РКБ входит в состав самого крупного многопрофильного специализированного лечебного учреждения Республики Татарстан. Отделение  располагается в 3-х изолированных блоках, занимает площадь более 600 кв. м и рассчитано на 31 штатную койку со всем необходимым специализированным оборудованием  и системой экстренного жизнеобеспечения. В РКБ, кроме, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, функционируют специализированные отделения анестезиологии и реанимации травмацентра, кардиореанимации и отделение реанимации Перинатального центра.

В отделение реанимации и интенсивной терапии №1 РКБ поступают как экстренные, так и плановые хирургические, травматологические, инфекционные, гинекологические, терапевтические, неврологические больные. И каждый случай окончательного выздоровления пациента, поступившего в реанимацию в тяжелейшем состоянии, можно назвать уникальным. Специфика отделения реанимации и интенсивной терапии № 1 РКБ, возглавляемого врачом анестезиологом-реаниматологом высшей квалификационной категории А.А.Ванюшиным, преимущественно определяется вопросами интенсивной терапии тяжелой категории больных, поступающих как из профильных отделений РКБ, непосредственно с места возникновения заболевания или травмы, так и из других лечебных учреждений Республики . 85% пациентов, поступающих в отделение, имеют хирургический профиль.

—  Александр Анатольевич, благодаря высокой хирургической активности  Республиканской клинической больницы, к отделению реанимации и интенсивной терапии также предъявляются повышенные требования. По каким принципам работает служба реанимации и интенсивной терапии? В какой мере отделение оснащено современным оборудованием, какие технологии применяются для оказания экстренной помощи тяжелобольным?

—  На сегодняшний день в РКБ, при общем коечном фонде свыше 1300, служба интенсивной терапии и реанимации представлена 60 койками. В некоторых странах Европы, Америки, Азии  блоки интенсивной терапии занимают до 10-15% от общего коечного фонда больниц. РКБ также идет по пути  увеличения количества коек интенсивной терапии. Модернизированных и крупных отделений реанимации (от 10 коек и выше) в Республике Татарстан немного.  В основном они располагаются в крупных городах нашей республики — г. Наб. Челны, г. Нижнекамске, г. Альметьевске. В РКБ реанимационно-анестезиологическую службу, помимо отделения реанимации и интенсивной терапии №1, представляют ещё  4 специализированных отделения реанимации: кардиореанимация (9 коек), отделение анестезиологии и реанимации травмацентра (14 коек), отделение анестезиологии и реанимации Перинатального центра (9 коек), палата интенсивной терапии и реанимации для новорожденных с критической массой тела. Отделение реанимации и интенсивной терапии №1 РКБ МЗ РТ — самое крупное в нашей республике, количество коек  достигает 31. Каждое отделение выполняет свои функции и занимается лечением пациентов различного профиля.

С 2005 года в отделении полностью поменялся парк аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используются современные мониторы, дозаторы лекарственных веществ. Мы располагаем полным комплектом оборудования для проведения всех видов интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации. Мы одна из республиканских клиник, в которых проводится комбинированная интенсивная терапия с применением технологии экстракорпорального очищения крови. В нашем арсенале имеются аппараты для экстракорпоральной гемокоррекции: аппараты плазмафереза, гемодиализа, низкопоточной гемодиафильтрации. Оснащенность всем необходимым позволяет нам получать положительные результаты и снижать летальность у больных  в критических состояниях: с сепсисом, тяжелой полиорганной  недостаточностью, острой хирургической инфекцией, травмами и т.д.


Как головное медицинское учреждение республики мы оказываем высокотехнологичную хирургическую и терапевтическую помощь, как жителям Казани, так и районов.

Отделения реанимации и интенсивной терапии находятся в тесном контакте с отделением экстренной и планово-консультативной помощи (санитарная авиация). Врачи реаниматологи консультируют и выезжают к тяжелым больным в другие лечебные учреждения Республики, а также  осуществляют их транспортировку в РКБ на современных  оснащенных  реанимобилях, авиационном транспорте.

—  В чем секрет успешного лечения, возвращения к жизни пациентов с тяжелой патологией?

—  Секрета никакого нет. Я скептически отношусь к преувеличению роли личности не только в  интенсивной терапии и реанимации, но и в современной медицине в целом. Личные качества человека могут раскрыться и быть  реализованы на руководящих, административных должностях. Современная же  медицина должна базироваться на  объективных данных   аппаратных и инструментальных методах исследования и лечения, основанных на результатах доказательной медицины.


Бесспорно, не спасает больного только наличие дорогостоящего медицинского оборудования и отремонтированные стены. Нужны медицинские кадры, умеющие профессионально работать на современном  медицинском оборудовании, грамотно интерпретировать полученные данные и назначать адекватное и своевременное лечение.

Клиническое мышление в интенсивной терапии и реанимации, на мой взгляд, понятие несколько устаревшее. Являясь сторонником доказательной медицины, считаю, что в своей практике необходимо ориентироваться на понятие «стандарт» и «протокол», которые мировое медицинское сообщество получает в  результате серьезных и объективных многоцентровых независимых исследованиях. Субъективное мнение врача или его «многолетний опыт»  сегодня должны перестать быть основой для принятия решений. Оно порождает полипрогмазию  и тактические ошибки.  Степень доказательности большинства общепринятых  и устоявшихся методов лечения, медикаментозной интенсивной терапии — крайне низка и не убедительна. А чтобы разработать и создать стандарт в любой области медицины необходимо или провести исследования по эффективности данного метода лечения или взять за основу имеющиеся международные данные. Так давайте делать и то и другое! «Холодной войны» в медицине нет. И, если, некоторые данные доказательной медицины опровергают многолетние и устоявшиеся догмы в медицине критических состояниях сегодня в России-значит надо адекватно реагировать на это и не бояться что- то менять. Это — наша принципиальная позиция сегодня в РКБ. Субъективизма в интенсивной терапии быть не должно!

Первое на чем базируется система оказания помощи пациентам в нашей палате интенсивной терапии — это своевременный адекватный аппаратный, лабораторный мониторинг и применение современной дыхательной и иной аппаратуры в целях эффективного замещения жизненно-важных функций организма. Вторым, но не менее важным компонентом выступает опытный, подготовленный персонал из числа врачей и средних медработников. Весь этот большой коллектив, слаженная команда, плюс комплекс современного диагностического и лечебного медицинского оборудования и позволяют эффективно лечить больного. Если рассматривать этот вопрос с точки зрения технологии процесса: при поступлении пациента в реанимационное отделение необходимо быстро провести весь комплекс диагностических процедур, устранить угрозу жизненно важным функциям и системам организма, перевести больного на круглосуточный мониторинг и незамедлительно начать лечение. Учитывая высокий уровень подготовки персонала и технической оснащенности, результаты лечения всегда будут выше в многопрофильной клинике, примером которой и является РКБ, чем в узкоспециализированных городских или центральных районных больницах. В подтверждение моих слов, летальность по отдельным нозологическим формам у нас на уровне и даже ниже, чем в некоторых регионах России, благодаря технической оснащенности и опытным кадрам. Вот, собственно, и весь секрет.

Что можно назвать уникальными случаями в реанимации?

—  Уникальных случаев много. Каждый больной, выписанный после стабилизации тяжелого, крайне тяжелого или терминального состояния, представляет собой уникальный случай в практике любого врача нашей клиники. Но самые уникальные случаи, пожалуй, это когда пациенты попадают к нам  в состоянии клинической смерти с крайне тяжелой патологией (электротравмами, ожогами, инфарктами, инсультами, полиорганной недостаточностью и т.д.), и по прошествии нескольких дней, недель или месяцев, благодаря совместным усилиям среднего и врачебного персонала отделения реанимации, удается их из этого состояния вывести. Как в кино. На моей памяти несколько  уникальных случаев с больными, которые после клинической смерти выжили и выписаны  из профильного отделения и ушли из РКБ  «на своих ногах». Как говорится «вернули с того света». Конечно, хотелось, что бы таких случаев было больше.

Вы в числе коллектива врачей РКБ стали Лауреатом в номинации «Уникальный случай» Республиканской премии «Врач года — Ак чечеклер 2010г» за спасение беременной женщины с гриппом, осложнившимся развитием пневмонии тяжелого течения… Расскажите об этом случае, пожалуйста.

—  В 2009 году мир впервые столкнулся с высоко патогенным вирусом гриппа H1N1. Мы получили очень агрессивное заболевание с большим количеством осложнений. Такого количества тяжелых пневмоний многие  реаниматологи и пульмонологи не видели давно не только у нас в республике, но и в Российских и зарубежных  клиниках. Тяжелые больные поступали со всей республики, в большом количестве, в течение 2-3 месяцев.

Тот случай, о котором вы спрашиваете: это был один из первых тяжелых пациентов — женщина с беременностью 30 недель. С тяжелым течением гриппа, осложненным пневмонией и полиорганной  недостаточностью осенью, 2009г. 28 дней женщина находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии на аппарате искусственной вентиляции легких. Лечение проводилось, как консервативное, так и оперативное — роды разрешились методом кесарева сечения. В результате всех предпринятых мер выжила не только женщина, но и  ребенок, родившийся крайне недоношенным на сроке 31-ой недели. Счастливый конец этой истории — заслуга большого коллектива не только врачей, но средних  и младших медицинских работников  РКБ.

Более 60% тяжелых больных от общего количества заболевших гриппом в республике лечились в РКБ. Мы вынужденно пошли на сокращение плановой хирургической активности, чтобы максимально госпитализировать пациентов с тяжелыми респираторными нарушениями при гриппе из городских и республиканских лечебных учреждений в отделение реанимации РКБ: у нас был выделен отдельный блок респираторной поддержки на 13 коек, где  большинство пациентов находилось на длительной искусственной вентиляции легких. Как впоследствии показал мировой опыт, результаты лечения этой категории пациентов были намного лучше в многопрофильных клиниках, чем в иных других. Нам удалось справиться с эпидемией, и мы вышли из этого, получив огромный опыт.

—  А что в планах развития вашего отделения?

—  Как я сказал уже  выше — результаты лечения тяжелых пациентов напрямую зависят от оснащенности отделения реанимации и интенсивной терапии современной диагностической аппаратурой, современного перечня  медицинского оборудования для проведения инвазивных методов лечения пациентов с полиорганной дисфункцией или недостаточностью, а, так же, обученными медицинскими кадрами. Медицинская наука находится в тесном сотрудничестве с крупнейшими производителями медицинского оборудования. Поэтому развитие реаниматологии, как науки, сегодня невозможно без приобретения оборудования для объективной оценки состояния пациента — мониторов для инвазивного и неинвазивного слежения за состоянием жизненно-важных функций организма и современной аппаратуры для замещения нарушенных или утраченных жизненно-важных систем организма-аппараты искусственной вентиляции легких, дозаторы лекарственных веществ, аппарат «Искусственная почка», аппарат для плазмафереза и т.д. Мы имеем в арсенале данное оборудование. Но прогресс не стоит на месте. Оборудование устаревает. Появляются новые, более современные  аппараты с расширенными возможностями и минимальным отрицательным  воздействием на пациента. Так, например, в этом году кроме трансплантации почек мы начнем делать пересадки печени. В связи с этим мы приобретаем аппарат для экстракорпорального очищения крови «Искусственная печень».

Наше отделение реанимации и интенсивной терапии было открыто в 1982 году. Оно является самым крупным в РКБ и располагается в трех блоках, в том числе в инсультном центре. С 2005 по 2011 год количество коек увеличилось с 18 до 31, и потребность в росте и расширении всегда есть, во всех отделениях встречаются тяжелые больные, которых направляют в отделение общей реанимации. Эта модель организации службы интенсивной терапии и реанимации устаревает. Мы перенимаем опыт организации службы реанимации и интенсивной терапии зарубежных стран и идем по пути создания профилированных блоков интенсивной терапии в РКБ.   С 2010г открыт блок интенсивной терапии в Инсультном центре на 6 коек. Планируется открытие отделения реанимации и интенсивной терапии при ожоговом центре. К концу года завершится реконструкция  современного кардиореанимационного отделения на 12 коек, которое в круглосуточном экстренном режиме будет оказывать помощь больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

И в заключении хочу сказать: профессия реаниматолога требует большой любви к больному и преданности своей работе. Из новичков, пришедших к нам еще на стадии обучения, мы практически безошибочно выделяем тех, кто способен влиться в устоявшийся коллектив крупнейшей республиканской больницы. Многие врачи работают здесь свыше 15-20 лет с самого открытия. Среди них есть и мои учителя. Это заслуженный врач РТ С.А.Михеев,  Г.Н. Юматов,  Н.А.Усанова, А.Н.Хамитова, А.Ф.Образцов. Эти люди внесли и вносят огромный вклад в развитие службы реанимации и интенсивной терапии Республики Татарстан.

Екатерина Кузьмина