Абдоминальный хамелеон


dobrokvasinОднажды у одной из египетских мумий из древней династии фараонов был обнаружен в правой подвздошной области след разреза, вероятно, от вскрытия аппендицита — об этом говорят раскопки и исследования археологов. Первое изображение червеобразного отростка выполнил Леонардо да Винчи, а за несколько тысячелетий до новой эры хирурги уже умели делать довольно сложные операции, в том числе и по поводу перитонита.

Сегодня в руках специалистов достаточный арсенал методов и инструментов, позволяющих выполнять аппендэктомию малоинвазивно, быстро, эффективно и без каких-либо осложнений, но, по мнению абдоминальных  хирургов, аппендэктомия и по сей день остается, как бы парадоксально это не звучало, одновременно самой сложной и самой простой операцией. Про обе стороны одной медали мы попросили рассказать заведующего кафедрой общей хирургии КГМУ, профессора Сергея Васильевича Доброквашина.

— Действительно, аппендэктомия — простая в плане выполнения операция, поскольку это одна из самых первых операций, которую доверяют выполнить молодым врачам. Аппендэктомия при классических клинических симптомах и при классическом расположении червеобразного отростка у пациента проста в выполнении. Методика отработана более 100 лет и заключается в удалении червеобразного отростка. Сложность представляют случаи, когда расположение отростка нетипично.

А если конкретизировать суть операции…

— После доступа выделяется слепая кишка, червеобразный отросток. Перевязывается брыжейка, отсекается от отростка, перевязывается червеобразный отросток. Отросток отсекается, культя погружается, в слепую кишку накладывается кисетный шов, сверху — Z- образный шов, затем  аппликация культи брыжейки в той части, которая питает отросток — этим все и заканчивается. С дренированием или без такового. Это описание классической аппендэктомии.


Во всех случаях аппендицита используется классическая аппендэктомия?

— В тех ситуациях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями, производят ретроградную аппендэктомию.

Суть ее состоит в следующем: вначале перевязывается червеобразный отросток, культя погружается, а затем, перевязывается брыжейка и выделяется оставшаяся часть отростка от основания до верхушки. Это атипичная операция при технически сложных ситуациях.

Кроме этого, конечно, на современном этапе лечения аппендицита мы применяем лапароскопическую аппендэктомию, которая разработана в последние годы. Принцип операции тот же самый, но вот уменьшение травматизации происходит в разы — это малоинвазивная методика в закрытом режиме. Но, опять-таки, здесь есть некоторые нюансы. При классическом расположении отростка, без технических сложностей, лапароскопическая аппендэктомия имеет место быть. Зачастую не все так просто.


В чем же сложности?

— Они, как правило, обусловлены следующими моментами: запущенностью заболевания (что, к сожалению, мы видим нередко!), конституционными особенностями больного и, конечно, расположением червеобразного отростка.

Здесь необходимы знания анатомии?

— И хорошие знания анатомии, и представления о том, что отросток не всегда располагается классически.

Каким образом узнать, классически расположен отросток или нет?

— Это устанавливается, как правило, во время оперативного вмешательства. Каждая аппендэктомия — это своеобразный «сюрприз». Диагностика аппендицита представляет некоторую сложность, ведь неслучайно аппендицит  образно называют хамелеоном брюшной полости: при атипичном расположении он может симулировать различные заболевания. Так, например, располагаясь в малом тазу, может симулировать воспалительные заболевания у женщин органов малого таза. Допустим, если прилегает к стенке  мочевого пузыря, то могут возникнуть явления цистита. Располагаясь ретроцикально за брюшиной, может симулировать почечную колику, а подпеченочно — острый холецистит. То есть, это довольно многоликий отросток, плохо поддающийся диагностики.

Какие современные методы диагностики могут быть использованы для лучшего выявления острого аппендицита?

Некоторые современные методы позволяют диагностировать острый аппендицит, среди них: неинвазивные методы, в частности, ультразвуковое исследование, которое позволяет исключить почечную колику при отсутствии признаков, острый холецистит. При ультразвуковом исследовании можно осмотреть органы малого таза. Кроме того, современные аппараты УЗИ, правда не во всех случаях, позволяют увидеть и сам червеобразный отросток, замерить его длину, толщину (как показатель воспаления) и наличие косвенных признаков, например наличие жидкости в области локализации отростка.

Есть также инвазивные методы, из которых на первое место следует поставить — эндовидеолапароскопию. Когда в течение двух-трех часов не удается исключить или подтвердить острый аппендицит, то принято выполнять лапароскопию.

Аппендэктомия у большинства студентов первая сложная операция. В чем заключаются трудности в обучении молодых специалистов?

— Когда все типично, классически и традиционно — всем все понятно: и студентам, и врачам, и профессорам, и доцентам. А вот сложные случаи заслуживают внимания.

Сегодня первую аппендэктомию выполняют в интернатуре, наиболее активным и способным интернам доверяют проводить операцию на дежурствах.

Обучаем различным приемам, прежде всего, при атипичном расположении червообразного отростка: от  общего обезболивания до расширения доступа с использованием ранорасширителей, вплоть до срединной лапаротомии.

Какова частота обращений пациентов с острым аппендицитом?

— В отделении неотложной хирургии мы выполняли около 1100-1200 операций, и примерно 500-600 из них было выполнено по поводу различных форм острого аппендицита. То есть это примерно 50% операций из всех в общей хирургии. На сегодняшний день в связи с реорганизацией Госпиталя ветеранов войн, мы располагаем только плановым отделением хирургии, поэтому говорить о количестве выполненных аппендэктомий не можем.

Каковы осложнения при остром аппендиците?

— Самый неприятный показатель — летальность при остром аппендиците составляет, примерно, 1-2 случая на 1000 аппендэктомий. Это общая, постоянная статистика. Причиной смерти, как правило, становится перитонит.

С чем связан этот показатель?

— Поздняя обращаемость пациентов, ошибки в диагностике на догоспитальном этапе. Реже — ошибки в стационаре, поскольку оснащение позволяет сделать все быстро и качественно.

Екатерина Лобанова