Актуальные проблемы организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями


Статья посвящена актуальной проблеме педиатрии — организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями. Отражены основные нормативные документы, регламентирующие работы педиатрической и ревматологической служб на муниципальном, региональной и федеральном уровнях. Освещен опыт работы Республиканского центра детской кардиоревматологии и артрологии в Республике Башкортостан. Представлена характеристика разработанной при участии автора компьютерной программы «Регистр детей с ревматическими заболеваниями». Предложены основные направления улучшения медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

В настоящее время актуальной проблемой является организация медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями на уровне первичного звена здравоохранения — в городских поликлиниках. Приказом МЗ РФ №33 (1999) проведено разделение существовавшей ранее специальности «детская кардиоревматология» на «кардиологию» и «ревматологию». Кроме того, штатными нормативами персонала детских поликлиник (Приказ МЗ РФ №371 от 16.10.2001 г.) предусмотрено выделение должности врача-кардиолога (ревматолога) из расчета 0,3 на 10000 детей. Таким образом, в результате введения данного приказа не только увеличилась нагрузка на врача-кардиолога (особенно с учетом значительного роста заболеваемости), но и произошла формальная ликвидация детской ревматологической службы в городах. В настоящее время ставки ревматологов предусмотрены только в поликлиниках республиканских (областных) детских больниц. Существующее положение позволяет исправить Приказ МЗиСР РФ №29 от 15.01.2007 г. «О совершенствовании организации ревматологической помощи детям в Российской Федерации»; в соответствии с пунктом 1 Приложения 5 данного приказа в штатное расписание консультативно-диагностического отделения детских поликлиник вводится должность врача-педиатра по оказанию ревматологической помощи детям из расчета 0,2 ставки на 10000 детского населения.

В соответствии с Приложением к данному приказу на должность врача-педиатра, оказывающего ревматологическую помощь детям, принимается специалист, получивший высшее профессиональное образование по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», окончивший интернатуру (клиническую ординатуру) по специальности «педиатрия» и прошедший профессиональную переподготовку по специальности «ревматология» и «детская ревматология» в медицинском образовательном учреждении высшего или дополнительного профессионального образования либо в профильных научно-исследовательских медицинских институтах в соответствии с требованиями образовательного стандарта, типовой программой и учебным планом, утверждаемыми в установленном порядке.

Основными направлениями деятельности врача-педиатра, оказывающего ревматологическую помощь детям, являются:

· раннее выявление и профилактика ревматических болезней у детей и подростков и оказание им квалифицированной медицинской помощи;


· проведение диспансерного наблюдения за детьми, страдающими ревматическими болезнями;

· внедрение в практику современных технологий диагностики, лечения и реабилитации детей, страдающих ревматическими болезнями;

· проведение консультаций детей, страдающих ревматическими болезнями, оценка неотложных состояний, разбор сложных для диагностики и терапии клинических случаев;

· повышение квалификации в установленном порядке;


· диспансеризация детей, страдающих ревматическими болезнями;

· осуществление отбора и направления больных, в том числе с тяжелым течением ревматических болезней на консультацию и/или госпитализацию, в том числе в медицинские учреждения федерального уровня и РАМН;

· обеспечение качества и выполнение объема ревматологической помощи детям, разработка мероприятий по ее улучшению;

· реализация образовательных программ для детей и родителей по вопросам профилактики и лечения ревматических болезней и реабилитации детей, страдающих ревматическими болезнями, в том числе организация «Ревмошколы» для детей, страдающих ревматическими болезнями, и членов их семей;

· определение показаний для проведения санаторно-курортного лечения;

· решение вопроса о целесообразности направления на медико-социальную экспертизу.

Основными задачами ревматологического отделения детского стационара являются:

· оказание диагностической, лечебной и реабилитационной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями, на основании стандартов оказания медицинской помощи с применением общеклинических, иммунологических, рентгенологических и других методов исследования;

· направление детей, страдающих ревматическими болезнями, в том числе с тяжелым течением заболевания, на консультацию и/или госпитализацию в специализированные медицинские учреждения, в том числе федерального уровня и РАМН;

· направление на медико-социальную экспертизу и оформление медицинской документации;

· преемственность в работе с медицинскими учреждениями на различных уровнях оказания ревматологической помощи детям в Российской Федерации, в том числе по диспансеризации и наблюдению детей, анализу эффективности медицинской помощи детям, страдающим ревматическими болезнями;

· внедрение в практику работы новых высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации детей, страдающих ревматическими болезнями.

На региональном уровне специализированная медицинская помощь детям с ревматическими заболеваниями оказывается в республиканских (краевых, областных) детских больницах.

В качестве примера организации специализированной помощи детям с ревматическими заболеваниями на региональном уровне мы бы хотели показать опыт организации детской ревматологической службы в Республике Башкортостан. В 1987 году на базе РДКБ был организован Республиканский артрологический центр (с 1996 года — Республиканский центр детской кардиоревматологии и артрологии), в состав которого входят ревматологический кабинет поликлиники и кардиоревматологическое отделение на 45 коек (в том числе 25 ревматологических коек), отделения лучевой диагностики, физиотерапии, реабилитации, кафедра госпитальной педиатрии медицинского университета.

В соответствии с Приложением 2 «Рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи по профилям отделений» и Приложением 6 «Методика планирования ресурсов для оказания стационарной медицинской помощи населению» информационного письма МЗиСР РФ №10407-ТГ от 31 декабря 2008 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» количество ревматологических коек для детей в Республике Башкортостан составляет 6 коек. Однако, учитывая распространенность ревматических болезней среди детей и подростков в Республике Башкортостан, которая в 1,7 раза выше, чем в Российской Федерации, госпитализацию подростков, внедрение ежемесячной пульс-терапии, в РДКБ выделено 25 ревматологических коек.

Задачами центра являются:

1. Стационарное лечение детей с ревматическими заболеваниями.

2. Консультации больных.

3. Диспансерное наблюдение.

4. Обучение больных и их родителей.

5. Повышение квалификации врачей по диагностике и лечению ревматических заболеваний.

6. Организационно-методическая работа по анализу эпидемиологической ситуации и качеству медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями в городах и районах республики.

7. Отбор и направление больных в федеральные центры (ММА им. И.М. Сеченова, Институт ревматологии РАМН, Научный центр здоровья детей РАМН).

При обследовании больных используются такие высокоинформативные методы диагностики, как иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии, HLA-типирование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ультразвуковое исследование суставов. Для дифференциальной диагностики заболеваний суставов в 2003 году внедрены артроскопия коленного сустава и биопсия синовиальной оболочки. Для лечения больных ЮРА используются нестероидные противовоспалительные препараты, внутрисуставное введение глюкортикостероидов, «базисные» противоревматические препараты (метотрексат, в том числе в виде пульс-терапии, циклофосфан, циклоспорин А).

С целью оптимизации диспансерного наблюдения больных с ревматическими заболеваниями в тесном сотрудничестве с ведущими детскими ревматологами России Главным детским ревматологом МЗиСР РФ проф. Е.И. Алексеевой (НЦЗД РАМН), проф. Н.Н. Кузьминой (Ииститут ревматологии РАМН), проф. Г.А. Лыскиной (ММА им. И.М.Сеченова), к.м.н. И.П. Никишиной (Институт ревматологии РАМН) создана программа для ЭВМ «Регистр детей с ревматическими болезнями». При разработке компьютерной программы «Регистр больных ювенильными артритами» использовалась система управления базами данных (СУБД) Microsoft Visual FoxPro 7.0.

Данная программа позволяет осуществлять следующие функции:

1) ввод в базу данных и хранение информации о больных, включая введение новых больных, повторных наблюдений, снятие с учета;

2) создание отчетов по больным с динамикой основных клинических, лабораторных и инструментальных данных;

3) формирование и печать сводного списка больных;

4) учет детей-инвалидов;

5) учет нуждающихся в санаторном лечении;

6) формирование и печать выписных эпикризов из медицинских карт стационарного больного и заключения врача — консультанта;

7) расчет распространенности и структуры ревматических болезней в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10);

8) анализ структуры больных в зависимости от степени активности заболевания и функционального класса;

9) регистрация побочных эффектов лекарственных препаратов;

10) расчет годовой потребности в лекарственных препаратах.

По данным Регистра, на 01.01.2008 года в Республике Башкортостан зарегистрировано 2703 ребенка в возрасте до 17 лет с различными ревматическими заболеваниями, что составляет 312,7 на 100 000 детского населения. Наибольший удельный вес в структуре данной патологии занимают реактивные (57,7%) и ювенильные хронические артриты (33,6%).

В то же время существующая материально- техническая база позволяет активно использовать высокотехнологичные виды медицинской помощи и в условиях РДКБ. Однако существующий уровень финансирования не позволяет проводить лечение больных в соответствии с современными протоколами: на лекарственные препараты выделяется 52 тыс.руб. в месяц. По данным клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, стоимость лечения одного ревматологического больного составляет 50-100 тыс.руб. Нами проведен расчет стоимости одной госпитализации больного с системным заболеванием соединительной ткани и системной формой ювенильного ревматоидного артрита, которая составила соответственно 12115 и 42380 руб. в месяц.

С 2005 года проводятся телемедицинские консультации детей с ювенильными артритами в Центре телемедицины Института ревматологии РАМН.

В работе центра активное участие принимают сотрудники кафедры госпитальной педиатрии Башкирского государственного медицинского университета. За весь период совместной работы по актуальным проблемам детской ревматологии было защищено 10 кандидатских и 3 докторские диссертации. На базе центра осуществляется подготовка студентов по ревматологии как по типовой программе, так и на элективном курсе.

На уровне федеральных лечебных учреждений оказываются высокотехнологичные виды медицинской помощи. Ведущими учреждениями являются ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, детское отделение Института ревматологии РАМН, клиника детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Направление больных в федеральные медицинские учреждения осуществляется в соответствии с Приказом МЗиСР №812 от 28.12.2007 г. «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году» (код 13.1 — Поликомпонентная терапия при ревматоидном артрите, … с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических препаратов, эфферентных методов терапии и методов ортопедической коррекции»). Однако выделяемые квоты на оказание ВМП в федеральных медицинских учреждениях (около 15 квот) не соответствуют реальным потребностям (около 40 квот).

Основными направлениями улучшения медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями являются:

1.Совершенствование системы диспансерного наблюдения больных с использование компьютерных технологий (Регистр больных).

2.Использование системы дистанционного консультирования с помощью систем телекоммуникации.

3.Создание ревматологических кабинетов при детских городских поликлиниках.

4.Внедрение новых высокотехнологичных методов лечения.

5.Более широкое использование ресурсосберегающих технологий в организации медицинской помощи.

6.Проведение образовательных программ («Ревмошколы»).

7.Полное удовлетворение потребностей регионов в квотах на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

8.Улучшение преемственности между федеральными и республиканскими медицинскими учреждениями при оказании ВМП.

В.А. Малиевский

Башкирский государственный медицинский университет

Малиевский Виктор Артурович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии