Актуальные вопросы диагностики и лечения пневмоний


Ведущее значение в структуре заболеваемости взрослых на сегодняшний день имеет респираторная патология. Распространенность болезней органов дыхания в Российской Федерации на 2004 г. составила 20 280 на 100000 населения [1]. Несмотря на успехи фармакотерапии, разработку все новых и новых генераций антибактериальных препаратов пневмонии занимают серьезные позиции в структуре заболеваемости человека. В России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами в связи с данным заболеванием, 20% из которых — это тяжелые больные, поступающие в стационар. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, доля пациентов с пневмонией превышает 60%. Большое медико-социальное значение имеет факт, что пневмония достаточно часто является непосредственной причиной смерти человека. Смертность колеблется от 1-3% при внебольничных пневмониях до 20% и более при так называемых госпитальных, а также у лиц старше 60 лет [2].

На сегодняшний день пневмонии рассматриваются  как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами. В соответствии с Международным классификатором болезней X пересмотра (1992) из рубрики «Пневмонии» исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергические (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт-пневмония) происхождение. Инфекционные воспаления легких, рассматриваемые в рамках соответствующих нозологий (чума, брюшной тиф, корь, краснуха и т.д.), также исключены из рубрики «Пневмонии».

Применявшаяся в нашей стране классификация пневмоний (Н.С. Молчанов, 1962) учитывала этиологию, клинико-морфологические особенности, а также характер течения заболевания. Этиологический принцип деления пневмоний положен также и в основу МКБ. Вместе с тем, следует признать, что даже в XXI веке этиологическая расшифровка заболевания при первом контакте с пациентом практически нереальна. Это обусловило некоторые изменения в вопросах классификации с целью приближения ее к повседневной практике [3]. На V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Москве (1995 г.) в докладе рабочей группы по результатам международного консенсуса по пневмониям была представлена новая классификация (рубрификация), учитывающая место возникновения заболевания, некоторые особенности острого легочного воспаления и иммунологической реактивности больного.

1.   Внебольнично приобретенная пневмония.

2. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония.


3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Среди наиболее распространенной формы заболевания — пневмоний первой группы, ряд исследователей предлагает выделять подгруппы: пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах без сопутствующих заболеваний и пневмонии у больных с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями. Описание этих подрубрик встречаются в литературе и как внебольничные пневмонии у лиц до 60 лет и лиц старше 60 лет, учитывая их наибольшую распространенность в данных возрастных группах.

Основной смысл указанной рубрификации — вооружение практических врачей научно обоснованными методами вероятностной этиологической диагностики пневмоний, что, в первую очередь, предполагает возможность своевременного начала этиотропной антибактериальной терапии. Данное положение становится понятным в свете корреляции различных форм пневмоний с определенными группами возбудителей.  Это является весьма актуальным, так как до сих пор встречаются экспертные ситуации с задержками инициальной терапии в надежде на микробиологическую верификацию значимого патогена, а также со сменой начального антибиотика, вполне отвечающего клинико-лабораторным критериям эффективности антимикробной терапии по результатам подошедшего анализа чувствительности «выделенного» микроорганизма к целому спектру антимикробных препаратов. Таким образом, в ряде случаев имеет место неадекватное доминирование для практического врача результатов микробиологического диагноза над клиническими данными. Эта неадекватность становится понятной при осмыслении состояния микробиологической верификации возбудителей пневмоний в настоящее время, составляющей менее 50%,  по данным литературы, а на практике оказывающейся еще меньшей.


Такое положение вещей, существующее в наши дни, несмотря на достаточное оснащение некоторых клиник диагностическим оборудованием, привело к официальному признанию фармако-экономической несостоятельности попыток микробиологической верификации возбудителей пневмоний в амбулаторных условиях. Это ведет к увеличению значимости адекватного клинико-патогенетического диагноза пневмоний в соответствии с указанными рубриками и характерными каждой рубрике возбудителями. При этом необходимо понимание возможности внебольничного характера пневмонии и у иммунокомпрометированного пациента, а также возникновения аспирационной пневмонии как во вне- так и внутрибольничных условиях с соответствующей коррекцией вероятностного этиологического диагноза.

Практические врачи как амбулаторно-поликлинической сети, так и стационаров, занимающиеся на сегодняшний день в Татарстане диагностикой и лечением пневмоний, осуществляют свою деятельность,  в первую очередь, в соответствии с двумя программными документами: приказом № 1424 МЗ РТ от 15.11.2004 г. «Об утверждении Протоколов ведения больных пневмониями (взрослое население) в медицинских учреждениях РТ» и Федеральными «Практическими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике внебольничных пневмоний у взрослых» в редакции 2006 г. [4]

Следует отметить, что в последней редакции Федерального документа нашли отражение данные по изменению резистентности актуальной микрофлоры при внебольничных пневмониях по результатам отечественного многоцентрового исследования ПеГАС. Это привело к изъятию цефуроксима аксетила из группы рекомендованных препаратов выбора по амбулаторному лечению нетяжелых внебольничных пневмоний (ВП) у пациентов старше 60 лет и/или с актуальным коморбидом, а также перорального доксициклина из группы альтернативных препаратов для амбулаторной терапии нетяжелой ВП у лиц до 60 лет без значимой сопутствующей патологии.

Пероральный цефуроксим не имеет значимых преимуществ перед цефазолином по активности в отношении стрептококков и стафилококков [5]. Цефазолин же отсутствует в клинических рекомендациях по лечению ВП уже   с 2003 г. В отношении доксициклина имеет место продолжающийся рост устойчивости пневмококков, достигающий в настоящее время почти 30% уровня.

На сегодняшний день препаратами выбора для лечения амбулаторных случаев ВП остаются таблетированные макролиды и амоксициллин (у лиц до 60 лет без серьезной сопутствующей патологии). При этом следует учитывать имеющиеся внутригрупповые различия между имеющимися макролидными антибиотиками, что диктует необходимость дифференцированного подхода к их назначению и предпочтения макролидов с улучшенными фармакокинетическими свойствами: азитромицина (Зитролид®, «Валента», Россия), кларитромицина. Эти препараты по сравнению с классическим эритромицином,  помимо всего прочего,  отличает значительно лучшая переносимость и безопасность. Благодаря хорошей тканевой проницаемости (Зитролид®, «Валента», Россия) особенно показаны макролиды при подозрении на хламидийную и микоплазменную этиологию ВП, удельный вес которой продолжает нарастать у лиц трудоспособного возраста.

Альтернативную группу по всем возрастным категориям представляют таблетированные фторхинолоновые антибактериальные препараты III и IV генераций: левофлоксацин (Флорацид®, Россия) и моксифлоксацин (Авелокс®, Bayer Schering Pharma). Очень важно понимание совершенной необоснованности широкого злоупотребления назначений фторхинолона II поколения ципрофлоксацина, обладающего недостаточной антипневмококковой активностью и,  кроме того, представленного в России в виде примерно 60 генериков, имеющих совершенно различную антимикробную эффективность. Хочется обратить внимание, что название «альтернативные» в данном случае ни в коей мере не является эквивалентом понятию «препараты второй очереди», и указанные препараты (левофлоксацин [Флорацид®, «Валента»] и моксифлоксацин (Авелокс®, Bayer Schering Pharma) в определенных ситуациях имеют полное право на первоочередное назначение.  В более старших возрастных категориях для амбулаторного лечения рекомендовано применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов.

Госпитализированные в связи с ВП пациенты имеют другой спектр возбудителей, что накладывает отпечаток на особенности лечебного подхода. В последней редакции Федеральных рекомендаций (2006 г.) можно увидеть некоторые различия от рекомендаций 2003 г. В частности, для госпитализированных нетяжелых ВП допускается использование в качестве инициальной терапии комбинаций парентеральных полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов III поколения с таблетированными макролидами, о которых мы уже упоминали. Респираторные фторхинолоны: левофлоксацин (Флорацид®, Валента) и особенно моксифлоксацин (Авелокс®, Bayer Schering Pharma) при стабильном состоянии пациента с нетяжелой пневмонией могут назначаться как альтернатива в виде монотерапии даже в пероральном режиме [3].

При тяжелом течении пневмонии у госпитализированных пациентов, особенно при подозрении на легионеллезную этиологию заболевания и/или неблагоприятном соматическом коморбиде,  альтернатива в/в моксифлоксацина (Авелокс®, Bayer Schering Pharma) становится настоятельной для начала лечения, учитывая,  помимо усиленного антипневмококкового воздействия, также расширение антимикробного спектра препарата и в отношении гноеродной микрофлоры. Большое фармако-экономическое значение имеет наличие как парентеральных, так и пероральных форм указанных препаратов, что позволяет широко использовать принципы ступенчатой терапии в лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Еще одно из новшеств последней редакции Федерального документа (2006 г.) — акцент на индикаторы качества ведения ВП. Таковыми в РФ признаны адекватное выполнение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам,  бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных), крови (при тяжелом течении ВП),  начало антибактериальной терапии (АБТ) у всех госпитализированных с ВП в первые 4 ч с момента поступления,  соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии,  использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении антимикробных препаратов,  ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой вакциной пациентов из группы риска [4].

Таким образом, проблема диагностики и лечения пневмоний на сегодняшний день определяет необходимость гибкого подхода, учета Федеральных и региональных  данных по изменениям чувствительности микробной флоры, появления новых антимикробных препаратов с уточнением их потенциальных возможностей, данных переносимости и безопасности, определяющих место новых лечебных подходов в терапевтическом комплексе пациентов с различными формами пневмоний.

Хамитов Р.Ф.

Казанский государственный медицинский университет

Хамитов Рустем Фидагиевич    — доктор мед.наук,

зав кафедрой  внутренних болезней №2 КГМУ


Литература:

1. Общая заболеваемость взрослого населения по классам болезней 2000 — 2004 гг. Российская Федерация. Доступно с: www.mzsrrf.ru/stat.

2. Практическая пульмонология. Учебное пособие для системы послевузовского образования. /Р.Ф.Хамитов. — Казань: КГМУ, 2004. — 118 с.

3. Респираторная медицина: в 2 т./Под ред. А.Г.Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. — Т.1. — С.474-509.

4. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. /Под ред. А.Г.Чучалина и соавт. — М., ООО Издательский дом «М-Вести», 2006.- 76 с.

5. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — С.51-53