В настоящее время патология органов мочевой системы (ОМС) у детей не только не утратила своей актуальности, но остается серьезной и значительной проблемой педиатрии (Вялкова А.А. и др., 2001; Игнатова М.С., 2007). По данным официальной статистики, основанной на изучении заболеваемости по обращаемости, отмечается рост числа заболеваний мочевыделительной системы у детей различных возрастных групп. Но при углубленных медицинских осмотрах с использованием селективного клинического и лабораторного скрининга, проведенных в различных регионах страны (Московская, Свердловская, Оренбургская области, Санкт-Петербург, Дагестан, Татарстан и др.), выявляется более высокий уровень заболеваемости ОМС — от 177 до 210 на 1000 детского населения. Многие болезни ОМС имеют хроническое течение и уже в детском возрасте могут привести к развитию недостаточности функции органа, инвалидизации и гибели ребенка (Игнатова М.С., 2008; Молчанова Е.А. и др., 2004; Л.Д. Панова и др., 2005). Многочисленные публикации по данной проблеме свидетельствуют о том, что обструктивные уропатии вследствие врожденной патологии являются ведущей причиной развития ХПН не только у детей, но и у пациентов старшего возраста.
По данным официальной статистической отчетности Минздравсоцразвития ЧР (форма 12) изучена общая нефрологическая заболеваемость детей и подростков за 7 лет. С 2002 по 2007 г. общая заболеваемость детей 0-17 лет увеличилась в 1,6 раза и составила в 2007 г. 2813,2 ‰. При этом наиболее интенсивный рост заболеваемости по обращаемости (в 2,1 раза) отмечен у детей 15-17 лет. Диспансерная группа детей за изучаемый период выросла в 1,2, подростков 15-17 лет — в 1,5 раза.
Среди болезней, представленных в МКБ Х, болезни мочеполовой системы (МПС) (ХIV класс) из года в год имеют наиболее высокие темпы роста среди детей всех возрастов. Так, за 7 лет заболеваемость болезнями МПС в общей популяции детей ЧР увеличилась в 1,7, детей первого года жизни — 2,1, подростков 15-17 лет — в 2,4 раза. Распространенность гломерулярных и тубулярных болезней почек за этот период увеличилась в 1,4 раза в общей популяции и в 2 раза у детей 15-17 лет, мочекаменной болезни соответственно — в 1,8 и 2,8 раза. Распространенность госпитализированной хронической почечной недостаточности в различные годы изучаемого периода составила от 0,05 до 0,1 на 1000 детей.
На основании данных детских стационаров (ДГБ №1, 3, ДРКБ) проанализирована распространенность нефрологической заболеваемости. Установлено, что доля имевших болезни МПС и находившихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных составляла 34,8 (8,4 — основной диагноз, 26,4% — сопутствующая патология), в отделениях раннего возраста — 39,8 (24,6 — основная патология, 15,2% — сопутствующая), в соматическом отделении городской больницы — 21,9% (16,1 — основной диагноз, 5,8% — сопутствующая патология). Среди детей основной диагноз «патология ОМС» имели 70% девочек.
В структуре госпитализированной патологии ОМС среди городских детей первое место занимала ИМВП (67,9%), на долю гломерулонефритов приходилось 6,1%, тубулоинтерстициальных нефритов (ТИН) — 4,7, аномалий мочевой системы — 3,3, гематурии неясного генеза — 10,3%, реже диагностировались нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, наследственный нефрит, энурез, дисметаболическая нефропатия.
Несколько иную структуру имела госпитализированная патология ОМС у сельских детей. ИМВП составили 35,8%, аномалии мочевой системы — 28,1, дисметаболическая нефропатия — 8,6, гломерулонефриты — 5,3 и гематурия неясного генеза — 6,5%. Как среди сельских, так и среди городских детей имелись выраженные половые различия в структуре госпитализированной патологии ОМС. Девочки достоверно чаще страдали ИМВП, мальчики — гломерулонефритами, аномалиями мочевой системы, ТИН.
В целях уточнения распространенности врожденных пороков и аномалий развития почек у детей ЧР, а также разработки региональных стандартов сонографических размеров нами совместно с А.А. Трефиловым проведено ультразвуковое исследование почек 8333 детей (3919 мальчиков и 4414 девочек). Перед обследованием собирался анамнез, определялись группа здоровья и соматотип, фиксировались антропометрические данные. Исследование проводилось по стандартной методике со сканированием и подробной биометрией органов мочевыделительной системы на ультразвуковых аппаратах фирмы Алока (Япония). Определялись длина, ширина и толщина почек, размеры и тип лоханки.
По нашим данным, распространенность вариантов развития почек составила 161,3‰, у мальчиков — 152,3, девочек — 169,2‰. Врожденные пороки развития (ВПР) почек имели 406 детей, их распространенность составила 48,7‰. У мальчиков распространенность ВПР была достоверно выше (55,5%), чем у девочек (42,8‰, р < 0,05).
Малые аномалии развития (МАР) почек выявлялись гораздо чаще и были диагностированы у 1105 детей (132,6‰). У мальчиков их распространенность составила 117,9‰ (462 ребенка), у девочек — 145,7‰ (643 ребенка), р < 0,05. Таким образом, ВПР чаще отмечались у мальчиков, МАР почек — у девочек. Сочетанная патология почек выявлена у 75 детей, ее распространенность составила 9,0‰. Кистозные дисплазии почек диагностированы нами у 22 детей, что составляет 2,6‰.
Структура выявленных вариантов развития почек представлена ВПР, МАР, сочетанием ВПР и МАР, кистозными дисплазиями. Признаки изолированных ВПР определены у 284 детей, что составило 21,1% от выявленной патологии. Нами установлены половые различия в структуре выявленной почечной патологии. Так, у мальчиков с врожденными аномалиями почек ВПР составили 26,6±1,8, у девочек — 16,9±1,1% (р < 0,001). Сочетанную патологию (ВПР и МАР) имели 75 детей (35 мальчиков и 40 девочек), или 5,6%. В структуре выявленных аномалий среди мальчиков эта группа составила 5,9, среди девочек — 5,4%.
Самой распространенной патологией были МАР почек, которые определены у 963 детей и составили 71,7% от всей выявленной патологии. В структуре патологии почек МАР у мальчиков встречались достоверно реже, чем у девочек (66,2 и 76,0%, p < 0,05). Разновидности кистозной дисплазии почек (солитарные кисты, поликистоз, мультикистозные дисплазии, медуллярная губчатая почка) диагностированы у 22 детей, что составило 1,6% в структуре выявленной патологии.
Нами разработаны ультразвуковые размеры почек в зависимости от возраста и роста (Морфофункциональные показатели здорового ребенка: пособие для врачей. М., 2008).
Порочно заложенная почка становится в конечном итоге тем местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistenciae), которое рано или поздно станет локализацией развития патологического процесса (Игнатова М.С. и др., 1992). Поэтому актуально изучение влияния порока развития почек на обменные процессы, например, на элементный статус еще до возникновения клинически значимой патологии.
Нами проведен сравнительный анализ содержания химических элементов в волосах детей в зависимости от наличия у них аномалий развития почек.
Обследованы 60 детей в возрасте 7-12 лет (средний возраст 9,6±0,3 года), из которых 29 были практически здоровыми и составили группу контроля, 31 ребенок имел патологию развития почек, относящуюся к одной из следующих категорий: обструктивные уропатии (гидронефрозы — 4 человека), аномалии количества (агенезии, удвоение почек — 11), аномалии расположения (дистопии — 9), аномалии взаимоотношения (подковообразная почка — 4), аномалии размера (гипоплазии — 2), кистозные заболевания (поликистоз — 1 человек). Пороки развития почек у этих детей были выявлены впервые в ходе массового ультразвукового исследования. До этого дети относились к 1-2 группе здоровья, у них отсутствовали какие-либо заболевания почек и хроническая патология других органов и систем, т. е. порок не имел клинической манифестации. В лаборатории АНО «Центр биотической медицины» (г. Москва) был проведен анализ волос на содержание
25 химических элементов, у 20 детей с пороками развития почек — повторно через 5 лет, а также у всех обследованных детей определено содержание 12 химических элементов в суточной моче.
Сравнительный анализ содержания химических элементов в волосах показал, что изучаемые группы различаются по содержанию целого ряда элементов. Так, у детей с пороками почек по сравнению с контролем отмечено достоверно более высокое содержание алюминия (выше в 1,2 раза по значению медианы), кадмия (в 1,5 раза), никеля (в 1,3 раза), свинца (в 1,2 раза), олова (в 1,5 раза) и относительно низкое — бериллия (ниже в 2 раза) и цинка (в 1,2 раза).
Сравнение результатов анализа волос с величинами условных биологически допустимых уровней (УБДУ) химических элементов показало, что дети с аномалиями развития почек отличаются от практически здоровых детей более высокой частотой встречаемости повышенного уровня марганца, железа, калия, свинца. При этом следует отметить, что избыток в волосах большинства указанных химических элементов характерен для всех обследованных детей включая контрольную группу. Качественное различие имеет место только в отношении свинца, избыток которого выявлен у здоровых детей в 10,3, у детей с аномалиями развития почек — в 25,8% случаев.
Для детей с аномалиями развития почек также характерна высокая частота встречаемости пониженного уровня цинка (61,3 против 31,0% в контрольной группе, p < 0,05).
Исследование химических элементов в динамике через
5 лет у 20 детей с пороками почек, достигших подросткового возраста, показало, что в волосах снизилось содержание таких токсических элементов, как алюминий (ниже в 1,3 раза по значению медианы), мышьяк (в 1,4), кадмий (в 2,6), свинец (в 2,7) и ванадий (в 1,3 раза). При этом в 1,4 раза повысилось содержание кремния и сохранился низкий уровень цинка в волосах. Количество детей с повышенным содержанием алюминия в волосах уменьшилось за 5 лет в 3 раза, свинца — в 1,5, хрома — в 2,3 раза, не выявлено детей с повышенным уровнем никеля и цинка.
Уровень эссенциальных, за исключением цинка, и токсических элементов в моче не превышал границ возрастной нормы. 25% обследуемых имели повышенное выведение цинка с мочой, у 20% детей его концентрации были ниже порога возрастной нормы.
Из полученных данных видно, что одной из характерных особенностей обследованных детей с пороками почек являлось относительно повышенное содержание элементов-экотоксикантов из группы тяжелых металлов, к которой принадлежат свинец, кадмий, олово и никель, на фоне высокой частоты встречаемости пониженного уровня цинка независимо от варианта почечных мальформаций. Следовательно, элементный дисбаланс, сопровождающий тот или иной порок развития почек, даже в отсутствие какого-либо клинически проявляющегося патологического процесса, представлял собой важный маркер минимальных почечных дисфункций. Как показали наши исследования, к подростковому возрасту по мере дозревания почечных и, прежде всего, канальцевых функций дисбаланс химических элементов в организме детей с пороками почек значительно уменьшился. Уровень основных элементов-экотоксикантов в волосах большинства детей соответствовал возрастной норме, но сохранялись изменения, характеризующие биогеохимические особенности среды проживания детей, а именно повышенное содержание кремния и низкая концентрация цинка.
Дети с различными вариантами развития почек имели дефицит эссенциальных микроэлементов и повышенный уровень элементов-поллютантов еще на стадии предболезни. Это требовало введения в общепринятую схему диспансеризации детей с пороками почек дополнительных исследований, направленных на изучение их элементного состава и коррекции при его изменении.
Выводы
1. Состояние здоровья детей и подростков ЧР продолжает ухудшаться, за последние 7 лет отмечается рост общей заболеваемости детей от 0 до 17 лет в 1,6, подростков — в 2,1 раза.
2. Болезни МПС также имеют высокие темпы роста: в общей популяции детей на 70% за 7 лет, среди подростков 15-17 лет — в 2,4 раза.
3. В ЧР отмечается более высокая распространенность врожденных пороков (48,7 ‰) и малых аномалий развития почек (112,6 ‰) по сравнению с другими регионами Поволжья.
4. Остается высокой доля больных с патологией МПС среди госпитализированных детей — 21,9% пациентов общесоматического отделения, 34,8 — отделения раннего возраста (основная и сопутствующая патология).
5. Выявлены достоверные различия в структуре госпитализированной нефрологической заболеваемости у сельских и городских детей.
6. Дети с врожденными пороками почек даже на стадии предболезни имеют повышенное содержание в волосах элементов-экотоксикантов из класса тяжелых металлов на фоне дефицита цинка, что является предпосылкой для изменения схемы их диспансерного наблюдения.
И.Е. Иванова
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
