Актуальные вопросы пульмонологии


Пульмонологических заболеваний великое множество. И разобраться среди них не так просто. Поэтому семейный врач/терапевт, имея большие возможности функциональных методов исследования, все-таки может ошибиться: яркие симптомы, к примеру, острого бронхита очень схожи с различными формами ОРЗ. И как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат, что приводит к тяжелому течению заболевания, развитию осложнений и хронизации процесса.

Однако современная наука, в том числе и  пульмонология, сделала большой шаг в сторону искоренения врачебных ошибок. О последних подходах к диагностике и лечению пациентов с  пульмонологическими заболеваниями, а также методах их профилактики велась речь на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» и выставке лекарственных средств, современных информационных технологий, специализированных изданий и медицинской аппаратуры, которые проходили 26-27 марта 2007 года в столице Республике Чувашии. Организаторами выступили Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской республики, Российское респираторное общество, ФГУ «НИИ пульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также высшие медицинские учреждения Чувашской республики.

В течение 2 дней обсуждались такие вопросы, как: антибактериальная терапия респираторных инфекций, вакцинопрофилактика, бронхиальная астма, взаимосвязь верхних и нижних дыхательных путей, саркаидоз, респираторный дистресс-синдром, хроническая обструктивная болезнь, иммунодиагностика и иммунотерапия в пульмонологии, внебольничные инфекции.

Представляем Вашему вниманию некоторые из них…

Место сочетанной вакцинации пневмококковой и гриппозной инфекций в профилактике бронхиальной астмы у детей (Андреева Н.П., Петрова Т.И, Чувашский государственный университет, ГУ НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова РАМН (Москва)).


Рост распространенности БА, наблюдающийся в настоящее время, раннее начало в детском возрасте, хроническое рецидивирующее течение, ставит повышение эффективности контроля симптомов заболеваний в ряд наиболее актуальных медико-социальных проблем. Исследования, проведенные многими авторами, указывают на связь обострений БА с острыми респираторными вирусными и бактериальными заболеваниями. Отсюда вытекает необходимость проведения иммунопрофилактики у пациентов с БА, направленной на уменьшение респираторной инфекции. Относительно малый опыт применения вакцинации против наиболее часто встречающихся патогенов респираторного тракта в клинической практике обосновывает дальнейшие научные поиски в области ее применения и открывает новые перспективы лечения аллергологического процесса. Проведенное исследование, где проводилась вакцинация у детей с БА, свидетельствует о хорошей переносимости как моно-, так и сочетанного введения этих вакцин. В течение года после вакцинации был отмечен положительный клинический эффект, заключающийся в том, что у пациентов всех групп иммунизации произошло уменьшение количества обострений заболеваний на фоне ОРЗ. А количество эпизодов ОРЗ сократилось более выраженее при сочетанной вакцинации.

Потенцирование иммунного ответа против пневмококковой инфекции при рецидивирующем бронхите у детей. (Голубцова О.И., Петрова Т.И., ЦГУ, ГУ НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова РАМН (Москва).

В структуре детской заболеваемости болезнями органов дыхания принадлежит ведущая роль, особое место занимают рецидивирующие бронхиты. Актуальность данной проблемы в педиатрии обусловлена отсутствием выраженного клинического эффекта от проводимой стандартной терапии, трудностью диагностики и возможностью хронизации воспалительного процесса на следующих этапах жизни больных. Причиной развития рецидивов бронхита является колонизация слизистой оболочки бронхов, в первую очередь пневмококками и иммунологическая недостаточность. Следовательно, в лечении рецидивирующих бронхитов, кроме стандартного лечения целесообразно предусмотреть использование целенаправленной иммунотерапии. Вакцинация обеспечивает профилактику обострений и оказывает противовоспалительное действие вследствие подавления колонизации микроорганизмов и каскада воспалительных реакций. Для увеличения иммуногенности вакцин и стимуляции иммунной системы перед вакцинацией у детей с низким иммунным ответом целесообразно использовать иммунотропные препараты.

Таким образом, ведение препарата при вакцинации против пневмококковой инфекции приводит к образованию наиболее высоких уровней АТ к смеси ПС, входящих в состав вакцины, которые достигаются в более ранние сроки и сохраняются  течение всего периода наблюдения, что отражается в снижении частоты обострений рецидивирующего бронхита, присоединение острых респираторных инфекций и курсов антибактериальных препаратов. Нарастание титров антипневмококковых антител в сыворотке крови и содержания иммуноглобулинов в слюне в результате вакцинотерапии подтверждают необходимость рассматривать ее как одни из этапов терапии и профилактики рецидивирующего бронхита у детей.


Респираторный дистресс-синдром: актуальность проблемы (Саперов В.Н., ЧГУ)

Респираторный дистресс-синдром (от англ. Тяжелое недомогание, страдание) — РДС (синонимы: острый РДС или РДС взрослых) — это некардиогенный отек легких, вызванный различными повреждающими факторами и приводящий к острой дыхательной недостаточности (ОДН). Частота РДС составляет около 0,6 на 1 тыс. населения в год, а отделениях интенсивной терапии — около 5%.

РДС относится к числу важнейших клинических междисциплинарных проблем. В связи с этим знание этой патологии необходимо врачам многих специальностей. Перечень этих специальностей определяется многообразием этиологических факторов при РДС, которые делятся на 2 группы: оказывающие прямое повреждение легких и вызывающие непрямое повреждение легких. К первой группе факторов относятся бактериальные и вирусно-бактериальные пневмонии, аспирация желудочного содержимого, воздействие токсических веществ (аммиак, хлор и др.), утопление, тупая травма груди, кислородная интоксикация, жировая эмболия легочной артерии, высотная болезнь, воздействие ионизирующего облучения. Опосредованное повреждение легких наблюдается при сепсисе, остром геморрагическом панкреатите, перитоните, тяжелой внеторакальной травме, особенно черепно-мозговой, ожоговой болезни, эклампсии, массивном переливании крови, при применении искусственного кровообращения, передозировке некоторых лекарственных средств, особенно наркотических анальгетиков, при низком онкотическом давлении плазмы крови, при почечной недостаточности, при состояниях после кардиоверсии и наркоза. РДС развивается 24-48 часов после воздействия повреждающего фактора.

Несмотря на яркую клиническую симптоматику в развернутой стадии заболевания, сохраняются трудности и ошибки диагностики в начале развития РДС (на стадии преимущественно интерстициального отека легких). Врач обязан подумать о развитии РДС при появлении у больного с наличием какого-либо из перечисленных выше заболеваний резкой одышки с частым поверхностным дыханием. В этих случаях необходимо провести срочный анализ газов артериальной крови, при котором выявляют острый дыхательный алкалоз. На этом этапе физикальные отклонения со стороны легких не определяются, а на рентгенограмме выявляется неотчетливая перестройка легочного рисунка за счет интерстициального отека. В дальнейшем, по мере формирования альвеолярного отека, развивается типичная клиническая картина.

Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с кардиогенным отеком легких, массивными пневмониями и тромбоэмболией легочной артерии. Для исключения кардиогенного отека легких, помимо сопоставления клинико-рентгенологической картины, большое значение имеет оценка центрального венозного давления и особенно давления заклинивания легочной артерии — ДЗЛА. Основные критерии диагностики РДС таковы:

1. наличие заболеваний или воздействие, которые могут послужить причинным фактором для развития этого состояния

2. острое начало с одышки и тахипноэ.

3. появление влажных хрипов в легких, которые начинаются с нижних отделов, но затем выслушиваются на всем протяжении легких.

4. двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких.

5. ДЗЛА менее 18мм рт.ст.

6. развитие респираторного алкалоза в первые часы заболевания с последующим  переходом в метаболический и респираторный ацидоз.

Основными методами лечения РДС являются воздействие на основное заболевание, оксигенотерапия и детоксикация. Если причиной РДС послужил сепсис, тяжелая пневмония или другой гнойно-воспалительный процесс, то проводят антибиотикотерапию, в начале эмпирическую, а затем, основываясь на результатах посевы мокроты, аспираторов из трахеи, крови и изучении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. При наличии гнойных очагов проводят их дренирование.

Обязательным компонентом лечебного комплекса является оксигенотерапия. Подчеркнуто, что эффективная респираторная поддержка возможна лишь при использовании современной аппаратуры, позволяющей определить различные параметры вентиляции и контролировать эффективность ИВЛ по насыщениюгемоглабина кислородом, кислотно-основному состоянию  напряжению ГАК.

Прикрайне тяжелой степени РДС, когда методически правильно проводимая ИВЛ оказывается неэффективной, рекомендуется экстракорпоральная мембранная оксигенация, которая пока недоступна для многих больниц.

Как известно, без лечения все больные с РДС погибают. При проведении правильного лечения летальность составляет около 50%. Включение в лечебный комплекс комбинированных методов детоксикации на фоне ИВЛ с низкими дыхательными объемами и давлением в дыхательных путях позволило снизить летальность при РДС до 36 и даже 31%.

Важное место в лечении РДС принадлежит коррекции гемодинамики, а также устранению гиповолемии или, наоборот, при избыточной инфузионной терапии, гипергидратации. И помните, переводя больного РДС в реанимацию, лечащий врач не должен становиться  сторонним наблюдателем, а вместе с врачом-реаниматологом должен активно учувствовать в лечении такого больного.

Ошибки в диагностике и лечении хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе (Саперов В.Н.)

В настоящее время врачи-терапевты, в том числе участковые врачи и врачи общей практики уже «взяли на вооружение» диагноз хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), однако изредка в амбулаторной практике этим больным выставляется диагноз «хронический обструктивный бронхит», «хронический бронхит с обструктивным компонентом». Между тем, с внедрением в практику учения о ХОБЛ диагноз первичного ХОБ должен быть исключен из обихода. Во-первых, ХОБ является основным структурным элементом ХОБЛ и наличие ХОБ уже свидетельствует о ХОБЛ. Во-вторых, понятие ХОБ не могут заменить ХОБЛ, поскольку они не отражают полностью имеющихся при ХОБЛ изменений. Ключевым элементом ХОБЛ является хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические элементы бронхолегочной системы: бронхи с преимущественным поражением дистальных отделов, альвеолы, а также интерстициальная ткань и сосуды.

Уместно привести классификацию ХОБЛ из Международной программы GOLD, согласно которой в диагнозе необходимо прежде всего указывать степень тяжести заболевания и фазу болезни. Выделяют 4 стадии: I (легкую), II (среднетяжелую), III (тяжелую), IV (крайне тяжелую). По фазе процесса выделяют фазу обострения и фазу ремиссии. При обострении ХОБЛ указывается степень тяжести обострения.

Разумеется, в диагнозе следует указать степень дыхательной недостаточности, наличие хронического легочного сердца и степень недостаточности кровообращения при его декомпенсации.

Всероссийское научное общество пульмонологов наряду с этим рекомендуют выделять преимущественный фенотип болезни: «преимущественно эмфизематозный» и «преимущественно бронхитический» типы.

Наиболее частыми ошибками в формулировке диагноза были следующие:

1. при обострении болезни не указывалась степень тяжести обострения.

2. при наличии хронического гнойного бронхита он не выставлялся в диагнозе.

3. не выставлялся преимущественный фенотип болезни

4. реже неправильно определялась степень тяжести.

Необходимо подчеркнуть, что стадию заболевания можно определить только по клиническим данным, не обращаясь к функциональным исследованиям. Ошибки в определении диагноза ХОБЛ имеют не только «академический» интерес, Нои определенное практическое значение, так как с ними могут быть связаны ошибки в выборе препаратов и интенсивности лечебных мероприятий. Определенное значение для диагностики имеет динамический контроль бронходилатационного теста: отрицательный в фазе ремиссии БА при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме свидетельствует в пользу ХОБЛ. О наличии ХОБЛ у больных БА также говорят выраженная легочная гипертензия, наличие хронического легочного сердца и особенно его декомпенсация.

Самой частой ошибкой в лечении ХОБЛ является неиспользование активных методов борьбы с табакокурением: психотерапии, рефлексотерапии, никотинозаместительной терапии. Что касается лекарственно терапии, то наиболее частым упущением является отказ от включения в лечебный процесс бета2-агонистов. К недостаткам лечения ХОБЛ на амбулаторном этапе можно отнести также неиспользование при тяжелом течении заболевания небулайзерной терапии и рациональной оксигенотерапии.

«Роль дефицита цинка в иммунопатогенезе хронической обструктивной болезни легких» (Карзакова Л.М., Геранюшкина Е.И., Иванов Л.Н., ЧГУ, МУЗ  «Городской клинический центр»)

В последнее время большое внимание уделялось изучению отрицательного влияния тяжелых металлов в окружающей среде на здоровье человека. При этом влияние недостатка микроэлементов в среде обитания изучено мало. Одним из незаменимых микроэлементов для растительных и животных организмов является цинк.он является кофактором более 300 ферментов. У животных и человека пороговые концентрации вызывают задержку роста, полового созревания, цинковую карликовость, различные поражения слизистых оболочек, кожи, скелета.

В неблагополучных по обеспеченности цинком регионах наблюдаются высокие показатели распространенности и летальности по бронхолегочной патологии (пневмонии, хроническому бронхиту, туберкулезу легких) среди населения этой территории. Респираторная патология, в частности ХОБЛ, на цинкдефицитной территории отличается неблагоприятным клиническим течением (вялотекущими обострениями, частым рецидивированием, развитием осложнений). Такая клинико-эпидемиологическая характеристика ХОБЛ позволяет предположить наличие у них особенностей функционирования иммунной системы. Как исправить ситуацию? Возможно ли применение цинксодержащих препаратов в комплексном лечении больных из цинкдефицитного региона?

В результате исследования выявили ряд различий в иммунном статусе больных ХОБЛ в цинкдефицитном регионе. У этих больных на фоне уменьшения общего количества Т-лимфоцитов отмечалось более выраженное сокращение численности их хелперной субпопуляции и, как следствие, — снижение иммунорегуляторного индекса. Наряду с этим, у больных этой группы обнаружено уменьшение числа активированных клеток. Снижена также ФГА-стимулированная пролиферация лимфоцитов. Помимо этого, снижены фагоцитарный индекс и уровень ИЛ-8 — основного медиатора, обеспечивающего активацию фагоцитоза. Медиана сывороточного цинка у больных, проживающих в условиях дефицита цинка, уменьшена до 8,5 ммоль/л. Обнаруженное снижение уровня сывороточного цинка и нарушения в иммунном статусе явились предпосылкой для назначения цинксодержащего препарата. О целесообразности его применения свидетельствовала стимуляция ФГА-индуцированной пролиферации лимфоцитов:чем выше возрастал у больного ИС, тем выраженней был эффект от приема препарата. В процессе лечения медиана уровня сывороточного цинка повышалась до 13,5 ммоль/л. У больных установлена более выраженная динамика иммунологических показателей.

Использование иммунотропных средств лечении заболеваний органов дыхания (КарзаковаЛ.М., Кашаева Л.Н., Сунгоркина Е.П., Еленкина Ж.В.)

При лечении заболеваний органов дыхания широко применяют различные метод иммунотерапии. Органы дыхания раньше других реагируют на любые иммунологические нарушения в организме в связи с тем. Что испытывают колоссальную антигенную нагрузку в силу своих анатомо-физиологических особенностей. Накоплен большой опыт использования в лечении больных с инфекционно-воспалительными заболеванипями легких целого ряда различных иммунотропных препаратов. Получены неоднозначные клинико-иммунологические результаты от использования этих препаратов.

Поэтому необходимо использовать дифференцированный подход к назначению иммуномодулирующих средств при рассматриваемой патологии, т.к. каждый препарат имеет специфический механизм действия и свой спектр биологических эффектов. К тому же любой патологический процесс характеризуется конкретным патогенетическим механизмом.

Результаты исследования показывают, что функционирование иммунной системы больных пневмонией зависит от этиологии и тяжести этой патологии. Иммунный статус больных пневмонией типичной бактериальной этиологии легкой и средней тяжести характеризуется усилением фагоцитарной и цитотоксической активности, обеспечивающим успешный ответ организма на инфекцию и благополучное разрешение процесса. В этом случае иммунокоррекция не показана. Другая ситуация складывается при пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями — микоплазмой и хламидией.

При ХОБЛ доминируют иммунологические сдвиги местного уровня, проявляющиеся в снижении фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов, дисбалансе продукции цитокинов.

Функционирование иммунной системы у больных инфильтративным туберкулезом легких зависит от особенностей течения заболевания.

Наибольшей степени выраженности иммунологические нарушения достигают при тяжелой пневмонии.

Таким образом, нарушения в функционировании иммунной системы являются существенным звеном в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Механизмы их реализации имеют определенные особенности при каждом конкретном заболевании этого ряда, что определяет необходимость дифференцированного подхода при выборе иммунокоригирующей терапии для их лечения. Для достижения быстрого иммунологического эффекта целесообразно использование ронколейкина. Для топической иммунокоррекции предпочтителен суперлимф. Препараты цинка показаны для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний легких, ассоциированных с природным и техногенным дефицитом цинка.

Внебольничная пневмония: анализ функциональных отклонений тиреоидного статуса (Максимова М.Е., ЧГУ)

Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время яаляется одной из наиболее актуальных проблем не только терапевтической практики, но и медицины в целом, что обусловлено высокой заболеваемостью, возрастающей тяжестью течения и не снижающейся летальностью. Известно, что при  тяжелых соматических заболеваниях у лиц без сопутствующей патологии щитовидной железы могут выявляться изменения уровня тиреоидных гормонов. Данный феномен, который является своего рода адаптационной реакцией организма, в литературе описывается как «синдром эутиреоидной патологии», «синдром нетиреоидных заболеваний». Одной из распространенных и рекомендуемых шкал для оценки и прогноза ВП является шкала…., предложенная….в 1997 году. Пациенты тяжелой ВП были старше по возрасту, у них был выше уровень лейкоцитов перифирической крови, ниже цифры систолического и диастолического АД, продолжительный срок госпитализации.

«Диагностика и лечение экссудативных плевритов у больных после гастрэктомии»  (Жамков Г.В., ЧГУ)

Развитие экссудативного плеврита после гастрэктомии не представляет собою редкости. Образование экссудата в плевральный полости чаще происходит после тех операций, при которых возможность инфицирования больше.

Следует учитывать, что рентгенодиагностикас при экссудативном плеврите в раннем послеоперационном периоде особенно трудна, так как движение диафрагмы на этих сроках резко ослаблены. Поэтому вне зависимости от заключения рентгенолога необходимо провести внимательное физикальное исследование и выносить решение, соответствующее тем данным, которые при этом будут получены.особое внимание у больных с подозрением на экссудативный плеврит следует обращать на наличие притупления перкуторного звука и отсутствие голосового дрожания.

Одной из причин эмпиемы плевры является инфицирование плевральной полости при операции или в результате проникновения инфекции из грудной и брюшной полостей. Спустя 5-7 дней после операции начинается повышение температуры, принимая затем гектический характер. Пунктат из плевральной полости, вначале серозный или геморрагический, становится гнойным. Однако визуально не всегда можно определить начало нагноения, поэтому систематические посевы пунктата очень важны. До получения бактериологического анализа следует ежедневно производить пункции плевральной полости с максимальной аспирацией ее содержимого и промыванием полости растворами антисептиков. После получения анализа назначают соответствующие антибиотики.

При неэффективности пункционной терапии рекомендуется дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией.

Несомненно, что частота возникновения послеоперационного плеврита у больных после гастроэктомии и резекции пищевода зависит от особенностей выполнения операции. Минимальная травма тканей, тщательный гемостаз и строгое соблюдение всех правил асептики имеет большое значение в профилактике этого осложнения. Наиболее информативным методом раннего выявления плеврального выпота у дано            категории больных является ультразвуковое исследование.

«Особенности внебольничной пневмонии у лиц злоупотребляющих алкоголем» (Максимова М.Е., ЧГУ)

Алкоголь является фактором риска развития пневмонии за счет его выраженного токсического влияния на органы дыхания человека. Среди пациентов с каждым годом увеличивается доля лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Известно, что внебольничная пневмония у этого контингента имеет ряд особенностей. У лиц злоупотребляющих алкоголем отмечается диссонанс между стертой клинической картиной и выраженными рентгенологическими изменениями в легких.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, относятся в группу риска тяжелого течения пневмонии, более частого развития клебсиельной пневмонии и таких осложнений как абсцедирование, инфекционно-токсический шок. Пневмония, развивающаяся у данной категории, требует назначения большего количества антибиотиков в комбинации и более длительной госпитализации.

Высокой смертности от ВП этого контингента больных способствует позднее обращение за медицинской помощью, кратковременность пребывания в стационаре, тяжесть состояния, двусторонняя локализация патологического процесса, высокая частота инфекционно-токсического шока.