Акушерские кровотечения: адекватная оценка риска


fatcullinДалеко не всегда природные  механизмы  естественного  процесса физиологических родов срабатывают без каких-либо патологических изменений.Естественная кровопотеря в родах нередко оборачивается, так называемыми, акушерскими кровотечениями, которые, к сожалению, даже в современных условиях   являются одной из основных причин материнской смертности. На тему акушерских кровотечений и способах их профилактики мы решили поговорить с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета, профессором Ильдаром Фаридовичем Фаткуллиным.

— Любые роды сопровождаются кровопотерей. При рождении ребенка плацента должна отделяться и удаляться, поскольку она становиться не нужной. Отделение сопровождается образованием в полости матки открытой раневой поверхности. Вполне естественно, что в этом, последовом периоде при его отделении будет физиологическая кровопотеря.

В каких случаях естественный процесс допустимой  кровопотери в родах становится патологией?

Причин много: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, достаточно часто нарушения в системе свертывания крови и другие проблемы. При неотложных состояниях помощь должна быть оказана, практически в течение одного часа.

Необходимо отметить, что предлежание плаценты стало достаточно частой причиной для проведения кесарева сечения и посвторных кесаревых сечений.


Примерно 6-8% родов осложняются кровотечениями с повышенной кровопотерей именно на завершающих этапах — третьем периоде или раннем послеродовом периоде. Это связано либо с нарушением сокращения матки, либо с нарушением в системе свертывания крови.

Достаточно частой причиной кровотечения в третьем периоде и раннем послеродовом периоде — неправильное ведение родов, то есть, нарушение классических правил: неторопливость, бережное отношение к матке, родильнице, «выдавливание» плода, злоупотребление различными схемами стимуляции родовой деятельности и так далее. Да и само по себе кесарево сечение — это фактор повышенной кровопотери. Если в естественных родах мы считаем нормой кровопотерю 0,5% от массы тела женщины, то при кесаревом сечении эта цифра много больше, и это обычная ситуация. При кесаревом сечении травмируется матка, что приводит и к послеоперационной кровопотери, другими словами, кесарево сечение может закончиться кровотечением.

Насколько актуальна проблема акушерских кровотечений на сегодняшний день?

— Если в предыдущие десятилетия акушерские кровотечения были в России на первом месте по причинам материнской смертности, то в последнее время в профилактике  и терапии кровотечений достигнуто много положительных моментов. В России акушерские кровотечения среди причин материнской смертности занимают третье место, в развитых странах они не являются серьезной причиной материнской смертности, а в странах третьего мира — на первом месте. Важно правильно вести роды, разумно обосновывать показания для проведения кесарева сечения и грмаотно  выполнять отработанный алгоритм действий.


Какой именно алгоритм действий необходим в случае акушерских кровотечений?

Необходимо четкое распределение действий персонала и вызов заведующих акушерским и анестезиологическим отделениями, главного врача, специалиста, владеющего полным объемом оперативной техники и возможных доноров из числа сотрудников. Руководство действиями персонала осуществляет наиболее опытный врач бригады (старший врач дежурной бригады, заведующий отделением, главный врач, сотрудник кафедры). Должны быть решены следующие вопросы: выделение хирургической и анестезиологической бригад, организация клинико-лабораторных исследований и показателей гемостазиограммы, ведение протокола интенсивной терапии, организация медикаментозного обеспечения, подготовка инфузионных сред, организация гемо-плазмотрансфузий и их соответствующее оформление, подготовка доноров, пункция и катетеризация двух-трех периферических вен канюлей диаметром просвета не менее 2 мм в целях обеспечения необходимой скорости инфузии. Возможна венесекция истоков большой подкожной вены над внутренней лодыжкой, либо катетеризация бедренной вены. Осуществлять контакты с родственниками и предоставлять информацию о состоянии больной должен только старший врач бригады.

Какие современные методы внедрены сегодня в терапию акушерских кровотечений?

Необходимо учитывать, что в кровотечениях, опасных для жизни, главным является нарушение свертываемости крови, не только исходная, но и приобретенная, так как ответом на кровопотерю является мобилизация системы свертываемости крови, а потом истощение запасов, то, что мы называем когулоопатическим кровотечением, поэтому базисной терапией в России принято считать применение сверхзамороженной плазмы, современных крахмалов и  препаратов, влияющие на фибринолиз,  в первую очередь, это транексамовая кислота.

Есть органосохраняющие технологии, применение которых возможно и эффективно при грамотном и четком временном промежутке. Совсем недавно были озвучены статистические данные по этому поводу в Москве: из 100 тысяч родов в год (Казань — около 13 тысяч, не считая республиканских учреждений) сделано 62 лапаротомии по поводу акушерских кровотечений — уверен, что сюда не вошли предлежания плаценты и отслойка, где главным показанием к лапаротомии явилось кесарево сечение — из них удаленных маток только 12. Таким образом, лапаротомия проводилась как органосохраняющая операция:  эмболизация маточных артерий, наложение компрессионных швов на матку и так далее. Если сравнивать эти данные с Казанью, то получится иная картина: у нас, практически, каждая лапаротомия заканчивается удалением матки.

Мы в проблеме акушерских кровотечений находимся на очень интересном этапе, когда многое можно сделать: есть знания, есть навыки, есть отработанные технологии. Но многие вещи тормозятся, например, такая популярная в России и довольно эффективная методика как баллонная тампонада матки в Казани не внедрена. Недорогой метод, простой по своей сути, но позволяющий сохранить матку. Надеемся, что этот метод будет в скором времени внедрен, и сегодня к этому уже есть первые шаги. Управление здравоохранение г.Казани поддержало инициативу внедрения данной методики, и мы сегодня готовы проводить мастер-классы, обучающие семинары, чтобы методика была освоена казанскими врачами.

Екатерина Лобанова