Акушеры-гинекологи и педиатры КГМА: вместе о будущем


28Здоровье будущих поколений —  одно из приоритетных направлений развития государства. Этому уделяется самое пристальное внимание. И пожалуй, самые первые, в чьих руках сосредоточена забота о подрастающих поколениях, это акушеры-гинекологи  и педиатры. 30 марта эти специалисты собрались в Казани на конференции, в рамках которой говорили о  правильном питании, ведении преждевременных родов, новых веяниях в реанимации, диагностике и многое другое.

Первое слово было предоставлено заведующей кафедрой педиатрии и неонаталогии КГМА А.И. Сафиной. Основная тема ее доклада: рациональное питание беременных и кормящих.  В 2008 году министерством здравоохранения и социального развития российской федерации была предпринята национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в РФ. Основной целью стратегии была выбрана оптимизация питания детей первого года жизни как один из ключевых подходов к улучшению состояния здоровья детского населения Российской Федерации. У стратегии были намечены несколько основных разделов: питание беременных женщин и кормящих матерей,естественное вскармливание, организация смешанного и искусственного вскармливания, организация прикорма, питание при алиментарно-зависимых заболеваниях, питание при синдроме нарушенного всасывания, вскармливание недоношенных детей, питание при острых кишечных инфекциях, питание при отдельных видах наследственной патологии. Начиная с 90х годов в стране разрабатывается концепция программирующего действия питания. Она основана на том, что любое негативное влияние в критические периоды раннего онтогенеза это —  избыточное или недостаточное питание, дефицит микронутриентов, что  оказывает влияние на рост, развитие, метаболизм здорового человека в отдаленном периоде.

35Многими исследователями отмечено, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при уменьшении массы тела при рождении. По словам докладчика, питание является основным эпигенетическим регулятором. На основе потребности существует рацион для беременных и кормящих женщин. Адекватность построения рациона с учетом срока гестации обеспечивает здоровье матери, поддерживает достаточную и продолжительную лактацию. Однако сегодня отмечается тенденция к тому, что снижается ценность продуктов фрукты, овощи, зерновые). Поэтому возникает необходимость коррекции питания беременных  женщин. В специализированных продуктах (продукты нутритивного действия, витаминно-минеральные комплексы, продукты специального назначения)  нуждаются женщины с недостаточным питанием.  При этом нельзя забывать  о первичной профилактике  аллергических заболеваний.

Далее слово было передано  доценту кафедры педиатрии и неонаталогии КГМА Н.Л. Рыбкиной. В ее докладе были собраны самые современные представления о реанимации новорожденных. Эта проблема занимает одно из важнейших направлений в педиатрии, поскольку ежегодно 5-10% родившихся детей требует проведения  тех или иных  активных реанимационных мероприятий. Согласно статистике примерно 1-10% детей требуют проведения вспомогательной вентиляции. В России перинатальная смертность  возникает из-за врожденных аномалий, респираторных нарушений, внутриутробной гипоксии плода. Потребность в первичных реанимационных вмешательствах у детей массой тела 1-1,5 кг составляет от 25 до 50%. навыками реанимационных мероприятий должны владеть все те специалисты, которые могут оказаться рядом с ребенком: врачи и фельдшеры скорой и неотложной помощи, весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале    во время родов.  Специалист оказывающий первичную реанимационную помощь должен быть уведомлен о факторах риска рождения ребенка в асфиксии, о предполагаемом сроке гестации. Необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик возникает в том случае, если даны  отрицательные ответы на четыре вопроса: ребенок доношенный?  Околоплодные воды чистые, отсутствуют явные признаки инфекции? Новорождённый дышит и кричит? У ребенка хороший мышечный тонус? По словам докладчика использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения в первые 5 минут не обосновано. Методика СРАР проводится с профилактической целью у детей рожденнных в сроке   27-32 недели, при наличии регулярного спонтанного дыхания Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий станет регулярное самостоятельное дыхание, ЧСС более 100 ударов в минуту. Изменены показания для интубации трахеи. Немедленная  интубация показана детям с подозрением на диафрагмальную грыжу, детям родившимся ранее 27 недели, детям родившимся с низким мышечным тонусом и угнетенным самостоятельным дыханием. Детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на  ИВЛ  в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями сурфактантная терапия наиболее эффективна, если ее проводить  в течении 20 минут от начала респираторной симптоматики. К принципам оказания помощи новорожденному докладчик отнесла готовность и оказание реанимационной помощи, температурная защита новорожденного, проведение инфузионной терапии с позиций доказательной медицины, как можно раньше начать энтеральное питание.

43О широких диагностических возможностях ультразвукового исследования в неонатологии говорила доцент кафедры педиатрии и неонаталогии КГМА О.А. Степанова. А ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА А.Т. Валиуллина  коснулась вопроса профилактики резус иммунизации. По ее словам,  изосерологическая несовместимость крови матери и плода- это образование антител в крови матери в ответ на проникновение плодовых антигенов, несовместимых либо по группе, либо по резус-фактору крови. Проникнув через плацентарный барьер к плоду, антитела разрушают его эритроциты, что приводит к гемолитической болезни плода, новорожденного или его смерти, а также прерыванию беременности и другим осложнениям ( тяжелой инвалидизации детей, связанной с выраженными нарушениями их интеллекта). Назначение анти-резус иммуноглобулина необходимо при искусственном  прерывании  беременности или самопроизвольном  аборте, эктопической  беременности, эвакуации  пузырного заноса,  биопсии  хориона, кордоцентеза, кровотечении во время беременности, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежанием плаценты и другое. Профилактика резус иммунизации  может быть неэффективной в  ситуациях если введенная доза слишком мала и не соответствует объёму плодово-материнского кровотечения или доза введена слишком поздно. Анти-Rho(Д)-иммуноглобулин эффективен, если используется в пределах 72 часов после родов или воздействия резус-положительных клеток на организм матери, пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения, а также  введен нестандартный Анти-Rho(Д)-иммуноглобулин (недостаточной активности) для нейтрализации фетальных эритроцитов, проникших в организм матери. Важно обучать пациенток некоторым  знаниям, например  каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности, важно сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью, все женщины с Rh(-) кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования в первые 72 часа антирезус-иммуноглобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.


safinaОсобый интерес у слушателей  вызвал доклад заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМА О.В.  Чечулиной, которая коснулась темы преждевременных родов. По ее  словам, на долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе детский церебральный паралич. Мертворождение при ПР наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при срочных. Выжившие недоношенные дети имеют большой риск развития хронической психосоматической патологии, каждый второй ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, выхаживание недоношенных детей обходится государству в 250-300 раз дороже, чем доношенных новорожденных. Причинами преждевременных родов может  стать инфекция — острая, хроническая, восходящая; бактериальная и/или вирусная является триггером ПР, стресс матери или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропинрелизинг- гормона плодового и/или плацентарного, и, как следствие этого, происходит развитие ПР или элективное завершение беременности преждевременно, тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, которая является наиболее частой причиной досрочного элективного родоразрешения. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина, выбросу интегринов, появлению протеинов «щелевых» контактов. Ольга Васильевна перечислила методы профилактики  ПР. Так, к первичной профилактике относятся: улучшение качества жизни и питания, изменение условий труда, отказ от курения, образовательные программы для женщин репродуктивного возраста, профосмотры, выявление бессимптомной бактериурии. К вторичной выявление женщин высокого риска, регионализация медицинской помощи, транспортировка их в стационары III уровня, медикаментозная терапия (антибиотики, профилактика РДС плода, токолиз, при необходимости — хирургическая коррекция ИЦН). К третичной профилактике относится: лечение всех акушерских осложнений, которые обуславливают дистресс матери, дистресс плода и являются причиной индуцированных родов. При преждевременных родах доказана эффективность профилактики РДС при сроке беременности 24-34 недели. С этой целью используются глюкокортикоиды, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода, уменьшают риск развития РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смерти недоношенных новорожденных.

sheshulinaПо словам О.В. Чечулиной, основная задача ведения ПР — обеспечить более благоприятное их течение, чтобы улучшить исход родов для плода.  В заключении выступлении был представлен алгоритм ведения ПР. Так,  возникает необходимость профилактики  РДС у плода,  использование токолитической терапии, коррекции сократительной функции матки при начавшейся родовой деятельности, профилактики  восходящей инфекции, подготовки  шейки матки к родам, выбор  способа  родоразрешения,  в том  числе  и  определение  показаний  к  кесареву сечению, необходимо «бережное» ведение второго периода родов (с целью уменьшения родового травматизма ребенка в период изгнания, пособие оказывается без защиты промежности, Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование выходных акушерских щипцов возможно при сроках гестации 36-37 недель).

Конференция завершилась обсуждением докладов.

Альфия Хасанова