Подготовлено профессором А.А.Визелем, на основании GOLD, пересмотра 2007 года, соглашения по ХОБЛ ATS/ERS 2004 года и протокола ведения больных ХОБЛ по Республике Татарстан, 2004 года.
ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого больного, имеющего одышку, хронический кашель или выделение мокроты и/или наличие в анамнезе воздействия факторов риска для этого заболевания, особенно курения сигарет.
Ключевые признаки для диагностики ХОБЛ
Предположите наличие ХОБЛ и проведите спирометрию, если присутствует любой из этих признаков у лиц старше 40 лет. Эти показатели не имеют диагностического значения сами по себе, но наличие нескольких признаков одновременно увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.
- Одышка, которая: Прогрессирующая (усиливается со временем).
Обычно усиливается при физической нагрузке.
Постоянная (присутствует каждый день).
Пациенты описывают, как «дыхание требует
усилия», «тяжесть», «воздушный голод» или
«удушье».
- Хронический кашель: Может быть интермиттирующим и не
продуктивным.
- Хроническая выработка мокроты:
Любое хроническое выделение мокроты
может указывать на ХОБЛ.
- Воздействие факторов риска в анамнезе:
Курение табака (включая локальные
особенности его применения).
Профессиональные пыли и химикаты.
Дым от приготовления пищи дома и от
обогрева жилища топливом.
Диагноз должен быть подтверждён спирометрией.
Низкое значение пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрии) согласуется с диагнозом ХОБЛ, но имеет низкую специфичность, поскольку может быть вызвано другими заболеваниями или низким качеством проведения теста. В интересах повышения точности диагностики ХОБЛ предпринять всё возможное для проведения стандартной спирометрии.
ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ХОБЛ
Детальный сбор анамнеза у вновь выявленного пациента или с подозрением на ХОБЛ должен оценивать:
- Воздействие факторов риска, включая длительность и интенсивность.
- Предшествующий анамнез, включая астму, аллергию, синуситы или полипы носа, инфекции дыхательных путей или другие респираторные заболевания.
- Семейный анамнез относительно ХОБЛ и других хронических заболеваний органов дыхания.
- Характерные особенности развития симптомов.
- Данные анамнеза о предшествующих обострениях и госпитализациях в связи с патологией органов дыхания.
- Наличие таких сопутствующих заболеваний, как болезни сердца, злокачественные новообразования, остеопороз, патология опорно-двигательного аппарата, которые могут также способствовать ограничению активности пациента.
- Соответствие лекарственной терапии состоянию пациента.
- Влияние болезни на жизнь, включая ограничение активности; пропуск работы и экономические последствия для больного; влияние на семейную жизнь; ощущение депрессии или тревоги.
- Доступность для пациента социальной поддержки и поддержки со стороны членов семьи.
- Возможность ограничения факторов риска, особенно — прекращения курения.
Физикальное обследование
Несмотря на то, что физикальное обследование является важной составляющей в ведении пациента, оно редко диагностично при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не возникнут значительные нарушения функции лёгких, а выявление этих признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность. Многие физикальные признаки могут иметь место при ХОБЛ, но их отсутствие не исключает этого диагноза.
СТАДИИ ХОБЛ
Стадия I: Лёгкая ХОБЛ — лёгкое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥80% от должных значений) и иногда, но не всегда, хронический кашель и выделение мокроты.
- На этой стадии человек может не знать, что у него или неё нарушена функция лёгких.
Стадия II: Средне-тяжёлая ХОБЛ — ухудшение ограничений воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) в сочетании с одышкой, характерной для физической нагрузки.
- это стадия, при которой обычно обращаются за медицинской помощью в связи с хроническими респираторными симптомами или обострением заболевания.
Стадия III: Тяжёлая ХОБЛ — дальнейшее усиление ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), более выраженная одышка, ограничение в выполнении физической нагрузки и повторные обострения, которые нарушают качество жизни пациента.
Стадия IV: Крайне тяжёлая ХОБЛ — тяжёлое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью). Пациент может иметь стадию IV: крайне тяжёлую ХОБЛ, даже если ОФВ1 > 30% от должных значений, во всех случаях, когда присутствует это осложнение.
- На этой стадии качество жизни нарушено очень существенно и обострения могут угрожать жизни.
* значения ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 после применения бронхолитика.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ
- Облегчение симптомов
- Предупреждение прогрессирования
- Улучшение переносимости физической нагрузки
- Улучшение состояния здоровья
- Предупреждение и лечение осложнений
- Предупреждение и лечение обострений
- Снижение смертности
- Предупреждение или сведение к минимуму побочных реакций на лечение.
Прекращение курения следует включить, как цель в течение всей программы ведения больного.
Эти цели могут быть достигнуты посредством осуществления четырех компонентов программы ведения ХОБЛ:
1. Оценка и мониторирование болезни.
2. Снижение факторов риска.
3. Лечение стабильной ХОБЛ.
4. Лечение обострений.
ЛЕЧЕНИЕ КАЖДОЙ СТАДИИ ХОБЛ
|
Лечение каждой стадии ХОБЛ* |
|||
|
I: Лёгкая |
II: Средняя |
III: Тяжёлая |
IV: Крайне тяжёлая |
|
|
|
|
| Активное уменьшение фактора (ов) риска; вакцинация против гриппа a
Добавить бронхолитики короткого действия (по потребности) a |
|||
| Добавить регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия (если необходимо); добавить реабилитацию. | |||
| Добавить ингаляционные глюкокортикостероиды, если обострения повторяются. | |||
| Добавить
длительную оксигенотерапию при хронической дыхательной недостаточностью. Иметь ввиду возможность хирургического лечения. |
|||
*Для диагностики и оценки тяжести течения ХОБЛ рекомендованы значения ОФВ1 после применения бронхолитика.
Бронхолитики: Это лечение составляет основу симптоматической терапии ХОБЛ.
- Предпочтение отдаётся ингаляционной терапии (ипратропий, ипратропий/фенотерол, фенотерол, сальбутамол).
- назначьте их «по потребности» для облегчения интермиттирующих или нарастающих симптомов и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения постоянных симптомов.
- выбор между b2-агонистами, холиноблокаторами, метилксантинами или их комбинацией в зависимости от доступности медикаментов, индивидуальной реакции больного как в отношении облегчения симптомов, так и развития побочных эффектов.
- Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропий, формотерол) более эффективно и удобно, чем броходилататорами короткого действия.
- Сочетание бронхолитиков может улучшить эффективность и снизить риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного бронхолитика.
Глюкокортикостероиды
Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами применимо только для больных, имеющих симптомы, с ОФВ1 < 50% от должных значений и повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами направлено на снижение обострений и тем самым улучшения состояния здоровья, но не меняется снижения ОФВ1 в течение длительного времени. Зависимость ответа от дозы и безопасность длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов при ХОБЛ неизвестны.
При тяжёлой ХОБЛ применяется ингаляция суспензии будесонида через небулайзер.
Не рекомендуется применять в течение длительного времени оральные глюкокортикостероиды.
Другие противовоспалительные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты не входят в протоколы лечения ХОБЛ, многие из них способны негативно влиять на течение заболевания, особенно у курящих
- Фенспирид является препаратом, способным избирательно оказывать противовоспалительное действие на дыхательные пути. Монотерапия возможна только при лёгком течении ХОБЛ, при средне-тяжёлой ХОБЛ — в сочетании с бронхолитиками.
|
Обычно применяемые лекарственные формы при ХОБЛ |
|||||
| Препарат |
Ингалятор (мкг) |
Раствор для небулайзера (мг/мл) |
Форма для приёма внутрь (per os) |
Ампулы для инъекций (мг) |
Длительность действия (часы) |
| b2-агонисты
Короткого действия |
|||||
| Фенотерол
(Беротекк) |
100-200 (ДАИ) |
1 |
0,05% (сироп) |
|
4-6 |
| Левабутерол |
|
|
|
0,63, 1,25 |
4-6 |
| Сальбутамол (альбутерол) |
100, 200 (ДАИ и ПИ) |
5 |
5 мг (таблетки) Сироп 0,024% |
0,1, 0,5 |
4-6 |
| Тербуталин |
400, 500 (ПИ) |
— |
2,5, 5 (таблетки) |
0,2, 0,25 |
4-6 |
| Длительного действия | |||||
| Формотерол
(Форадил, Оксис, Атимос) |
4,5-12 (ДАИ и ПИ) |
|
|
|
12+ |
| Сальметерол
(Серевент) |
25-50 (ДАИ и ПИ) |
|
|
|
12+ |
| Антихолинергические (холиноблокаторы)
Короткого действия |
|||||
| Ипратропия бромид
(Атровент-Н) |
20, 40 (ДАИ) |
0,25-0,5 |
|
|
6-8 |
| Окситропия бромид |
100 (ДАИ) |
1,5 |
|
|
7-9 |
| Длительного действия | |||||
| Тиотропий (Спирива) |
18 (ПИ) |
|
|
|
24+ |
| Комбинация b2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия в одном ингаляторе | |||||
| Фенотерол/ипратропий
(Беродуал) |
200/80 (ДАИ) |
1,25/0,5 |
|
|
6-8 |
| Сальбутамол/
ипратропий (Комбивент) |
75/15 (ДАИ) |
0,75/4,5 |
|
|
6-8 |
| Метилксантины | |||||
| Аминофиллин |
|
|
200-600 мг (таблетки) |
240 мг |
Варьирует, до 24 |
| Теофиллин (медленного высвобождения) |
|
|
100-600 мг (таблетки) |
|
Варьирует, до 24 |
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | |||||
| Беклометазон
(Беклазон-ЭКО, Кленил, Кленил-Джет) |
50-400 (ДАИ и ПИ) |
0,2-0,4 |
|
|
|
| Будесонид
(Пульмикорт) |
100, 200, 400 (ПИ) |
0,20, 0,25, 0,5 |
|
|
|
| Флутиказон
(Фликсотид) |
50-500 (ДАИ и ПИ) |
|
|
|
|
| Триамционолон |
100 (ДАИ) |
40 |
|
|
|
| Комбинация b2-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов в одном ингаляторе | |||||
| Формотерол/будесонид
(Симбикорт) |
4,5/160, 9/320 (ПИ) |
|
|
|
|
| Сальметерол/
флутиказон (Серетид) |
50/100, 250, 500 (ПИ) 25/50, 125, 250 (ДАИ) |
|
|
|
|
| Системные глюкокортикостероиды | |||||
| Преднизон |
|
|
5-60 мг (таблетки) |
|
|
| Метилпреднизолон |
|
|
4,8,16 мг (таблетки |
|
|
| Другие препараты | |||||
| Фенспирид |
— |
— |
80 мг (таблетки, сироп) |
|
6-8 |
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ — порошковый ингалятор.