Аллергические заболевания: прослеживаем связи


23-26 марта во дворце культуры Нефтяник г. Уфы прошла XV специализированная выставка «Фармация-2010», организаторами которой выступили Государственное унитарное предприятие «Башфармация» Республики Башкортостан, Министерство здравоохранения Республики Башкортостан и коммерческо-инновационный центр «Лигас».В рамках этой выставки состоялась Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы аллергологии», где участвовали врачи аллергологи-иммунологи, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи и педиатры.

gansevaРабочую часть конференции с докладом на тему «Качество жизни пациентов с аллергическими заболеваниями» открыла заведующая кафедрой внутренних  болезней Башкирского государственного медицинского университета Росздрава, профессор, д.м.н. Ганцева Х.Х. Она отметила, что аллергические заболевания являются симультантными состояниями. У этих пациентов параллельно могут протекать бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и др.

Начала она свое выступление с влияния бронхиальной астмы на жизнь больных. По словам докладчика, симптомы БА ограничивают их повседневную  активность. Заболевание в  69% случаев является преградой на пути к физической активности, 49% — возможности завести домашних животных, 38% — возможности отдохнуть вне дома, 28% — нормального отпуска, 21% —  карьерных перспектив.

Что касается аллергического ринита, то распространенность его во взрослой популяции Франции составляет 5-9%, Великобритании — 29%, в среднем — 16%. Распространенность в различных регионах России, по данным Института иммунологии, колеблется от 15 до 24%.

По словам докладчика, от атопического дерматита  (АД) страдает пятая часть населения земного шара. Это аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям. Оно имеет хроническое рецедивирующее течение, возрастные особенности локализации  и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и специфическим раздражителям. Именно атопический дерматит оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Влияние АД на качество жизни детей сравнимо, а в некоторых случаях и более выражено, чем при других  хронических заболеваниях, и, в целом, субъективно воспринимается как более изнурительное. У 87% страдающих атопическим дерматитом отмечается ежедневный зуд. Однако, точные его причины до сих пор не изучены. К возможным механизмам относятся  стимулирование рецепторов зуда бактериальными токсинами  и метаболитами, потенциальная роль сериновых протеаз, ИЛ-31, фактора роста нервов, братикинина, серотонина и др.


Остаются нерешенными вопросы терминологии (дерматит, экзема, нейродермит), роли IgE в патогенезе, терапии выбора и профилактики. До сих пор спорным остается вопрос о том, кто должен заниматься лечение больных АД.

К распространенным ошибкам в лечении атопического дерматита  относят пренебрежение базовой терапией, нерациональное применение глюкокортикостероидов, запрет на водные процедуры, акцент на методах с недоказанной эффективностью, нерациональный выбор лекарственных форм атопических препаратов и отсутствие просветительской работы с пациентами. Высоконадежными рекомендациями  являются фототерапию, циклоспорин А, наружные кортикостероиды и топические ингибиторы кальциневрина. Бесполезными считают назначение системных стероидов, разведение наружных стероидов, применение солевых ванн, увлажняющих повязок и аллерготестирование.

Средства базового ухода за кожей у пациентов  с атопическим  дерматитом должны повышать эффективность терапии, сокращать эффективность лечения, удлинять периоды ремиссии, сокращать число обострений, снижать потребности в средствах «активной терапии» и улучшить состояние кожи и прогноза заболевания в целом.

Докладчик отметил, что топические стероиды должны быть средствами первой линии терапии при обострении  при среднетяжелом АД. Это значимая и эффективная у многих пациентов, особенно при не очень тяжелом  течении краткосрочной терапии. Длительное же использование чревато развитием ряда возможных нежелательных лекарственных реакций (атрофии кожи, необратимые стрии, телеагиэктазии и т.д.), поэтому они не должны использоваться для длительной терапии. Использование должно быть ограничено купированием обострения.


pozdeevaС докладом на тему «Бронхиальная астма, атопическая форма. Диагностика и лечение» выступила Поздеева Э.Д. Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. По словам Эмилии Дмитриевны, хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит  к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства  заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей и легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

В результате воспалительного процесса возникают четыре формы  бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха. Атопия, то есть выработка избыточного количества иммуноглобулина Е-антител  как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития БА. Отношение  к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение. Важную роль в провоцировании заболевания играют предрасполагающие факторы, такие как недоношенность, курение, питание и аэрополлютанты.

GINA-2007 — это глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Создана как удобный документ, которым могут чаще воспользоваться практикующие врачи, в особенности врачи первичного звена.   Основным понятием всего документа является  контроль над БА. В настоящее время убедительно доказано, что контроль над клиническими проявлениями БА-симптомами, нарушениями сна, ограничениями повседневной активности, нарушениями функций легких и потребностью в препаратах неотложной помощи — возможен только при адекватной терапии. В этом документе ранее использованное деление БА по степени тяжести на интермиттирующую, легкую,  среднетяжелую и тяжелую персистирующую, в настоящее время рекомендовано только для научных целей. Вместо этого рекомендована классификация бронхиальной астмы по уровню контроля с выделением контролируемой  или неконтролируемой БА. Такой подход отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет.

Исследование функции легких с помощью спирометрии и пикфлоуметри остается рекомендуемым методом, помогающим в постановке диагноза и мониторировании. Все большее значение приобретает определение вариабельности бронхиальной обструкции — как для диагностики БА, так и для оценки уровня над заболеванием.

Докладчик отметил, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, ежедневное использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии.

Хотя каждый компонент программы лечения включает, когда необходимо, рекомендации для пациентов всех возрастных  категорий, существуют особенности, которые необходимо принимать во внимание при выполнении рекомендаций по лечению БА у детей первых 5 лет жизни. Поэтому было создано «Резюме рекомендаций», включающее избранные вопросы диагностики  и лечения БА у детей  в возрасте 5 лет и младше.

Об аллергическом рините и астме (программа ARIA) рассказала доцент кафедры внутренних болезней БГМУ, к.м.н. Габитова Д.М. По словам Дильбар Марсельевны аллергический ринит является заболеванием, характеризующимся иммуноглобулин-опосредованным воспалением, которое развивается в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа и наличием заложенности, выделений из носа, чиханием, зудом в полости носа. Распространенность симптомов АР по некоторым данным увеличилась от 10% в 1973 году до 40% в конце столетия. Распространенность в различных регионах России, по данным Института иммунологии, колеблется от 15% до 20%. Только 42% взрослых, страдающих ринитом, обращаются за помощью.

Медико-социальное значение аллергического ринита заключается а широкой распространенности, в значительном снижении качества жизни больных, часто предшествовании развитию БА и ухудшении ее развития, способности развитию других заболеваний ЛОР-органов.

Интересным является то, что время рождения ребенка, соматические заболевания родителей, вакцинация, жизнь в условиях пассивного курения и сырой квартиры, контакт с домашними животными, использование  большого количества сосудосуживающих препаратов в области носа и т.д. Являются общими условиями, которые способствуют развитию АР. К местным условиям относят повышенную проницаемость слизистой оболочки носа, анатомические особенности архитектоники носа, особенности венозного кровообращения и склонность к застойным явлениям, легкое снижение двигательной активности мерцательного эпителия при изменении рН, аденоидные вегетации, частые респираторные заболевания с поражением носоглотки и т.д.

p1170105У 88% больных на фоне аллергического ринита развивается бронхиальная астма. В связи с этим, аллергический ринит следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы наряду с другими факторами. При многочисленных исследованиях было обнаружено свидетельство бронхиальной астмы у 32% детей с аллергическим ринитом и положительными кожными пробами, 14% детей с АР и отрицательными кожными пробами, 8% детей с неаллергическим ринитом.   Установлены факты, указывающие на взаимосвязь данных заболеваний. Например, высокая частота БА и АР у одних и тех же пациентов, содержание аллерген-специфического  IgE в назальном смыве у больных БА и т.д. Также в период обострения АР у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов. Существование взаимосвязи БА и АР является важнейшим обоснованием своевременного проведения рациональной терапии больных АР, в частности специфической иммунотерапии.

В конце выступления Дильбар Марселевна отметила, что аллергический ринит является медико-социальной проблемой.   Своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов больным с аллергическим ринитом быстро купирует симптомы, снижает риск развития осложнений и улучшает качество жизни.

С докладом «Аллергические заболевания органов у беременных» работу конференции продолжила доцент кафедры внутренних болезней БГМУ, к.м.н Ишмухаметова А.Н. Она сказала, что в период беременности риск воздействия аллерегенных реакций увеличивается на 80%. По словам докладчика, выделяют три типа влияния беременности на предполагаемую аллергию: 1. Беременность никак не влияет на течение аллергии. 2. На фоне беременности наступает  улучшение течения аллергического заболевания. 3. На фоне беременности возникает обострение аллергических заболеваний.

Среди аллергических реакций  у беременных отмечают аллергический ринит,  бронхиальную астму, аллергические заболевания кожи (атопический дерматит, экзема, нейродермит, крапивница).

Вообще, 30% женщин страдают различными формами ринита во время беременности. Среди 599 женщин, обследованных во время беременности 22% отмечали симптомы ринита. У 10-30% этих женщин страдающих аллергическим ринитом, наблюдается усугубление симптомов ринита с наступлением беременности.

Тригеррными  факторами, усиливающие проявления ринита при  беременности являются курение (увеличивает риск на 69%), аллергия к клещам домашней пыли.

Упорное, плохо поддающееся обычным методам терапии течение ринита сопровождается изменением вкуса и обоняния и часто осложняется развитием гнойного риносинусита, который  у беременных может проявляться одной только заложенностью носа.

Ляйсан Халикова