Проведен сравнительный анализ операций кросслинкинга роговичного коллагена по поводу прогрессирующего кератоконуса на 9 глазах (9 пациентов) по классической методике с полной механической деэпителизацией и на 16 глазах (16 пациентов) с модифицированной методикой с дозированной эксимерлазерной деэпителизацей. Через 1 год после операции отмечалось значительное улучшение как объективных, так и субъективных показателей в исследуемых группах, со сравнимой клинической эффективностью обеих методик.
Analysis of remote results corneal collagen crosslinking in treatment of progressive keratoconus
A comparative analysis of corneal collagen krosslinkinga operations on the progression of keratoconus in 9 eyes (9 patients) by the classical method with complete mechanical deepitelization was conducted and on 16 eyes, (16 patients) with a modified technique of excimer laser dosage deepitelization. At one year postoperatively a considerable improvement of both objective and subjective findings was observed in the studied groups with a similar clinical efficiency of the above-mentioned methods.
Проблема прогрессирующей кератэктазии, как первичной, так и ятрогенной, остается весьма актуальной на сегодняшний день, и поиск новых путей ее решения является приоритетной задачей исследователей, работающих в этом направлении. Сквозная и послойная кератопластика, считающиеся наиболее эффективными способами лечения прогрессирующей кератэктазии, в том числе кератоконуса, к сожалению, имеют ряд недостатков, таких, как высокая травматичность, зависимость от наличия донорского материала, высокие требования к квалификации хирурга, непредсказуемость течения раннего и позднего послеоперационного периода [1-3]. Благодаря работам Колин (Colin) и Феррара (Ferrara) в широкую клиническую практику внедрена методика имплантации интрастромальных сегментов, благодаря чему появилась возможность не только стабилизировать процесс прогрессирования кератоконуса, но и изменять кривизну роговицы и осуществлять коррекцию астигматического компонента [4, 5]. Данная методика, будучи высокоэффективной, безопасной и предсказуемой, имеет ограниченное применение, т.к. требует наличия в клинике необходимого высокотехнологичного оборудования, желательно в виде фемтолазера. Кросслинкинг роговичного коллагена как способ стабилизации прогрессирующей кератэктазии может широко применяться в клинической практике, прост в исполнении, безопасен и эффективен [6-8]. При проведении классического варианта кросслинкинга роговичного коллагена, разработанного группой исследователей из Дрезденского Университета [9, 10], под местной инстилляционной анестезией механически шпателем удаляется эпителий в зоне диаметром 7-9 мм, в течение 20-30 минут инстиллируется 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе декстрана Т500 до появления диффузного желтого окрашивания роговицы, а также появления рибофлавина во влаге передней камеры, после чего проводится облучение ультрафиолетом спектра А длиной волны 365 нм и интенсивностью 3 мВт/см2 (5,4 Дж/см2) в течение 30 минут с дополнительными инстилляциями раствора рибофлавина для подержания его концентрации в роговице каждые 5 минут. В раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики, до полной эпителизации нестероидные противовоспалительные препараты, репаранты. Для уменьшения роговичного синдрома возможно ношение мягкой контактной линзы. С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова» помимо классической, проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена (Патент РФ на изобретение № 2434616 от 27.11.2011 г.), в ходе которой этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации. В данном исследовании мы ретроспективно оценили результаты проведенных операций по каждой методике как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а также сравнили полученные результаты с изменениями, происходящими с парными, не лечеными глазами с кератоконусом.
Цель
Оценить изменения клинических показателей и топографических индексов, определяемых с помощью Шаймпфлюг-камеры в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, пролеченных как стандартной, так и модернизированной методикой кросслинкинга роговичного коллагена, а также сравнить их с такими же показателями в контрольной группе.
Материалы и методы
Наблюдались 25 пациентов, оперированных в клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» с 2009 по 2010 г. по поводу кератоконуса I-III степени. Исследовались 3 группы пациентов: 1-я группа включала пациентов, оперированных классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена — 9 человек, 9 глаз; средний возраст группы 27 лет (от 13 до 38 лет). Вторая группа — пациенты, оперированные модифицированным способом кросслинкинга — 16 чел., 16 глаз; средний возраст 27 лет (от 18 до 55 лет). Контрольную группу составили парные, неоперированные глаза пациентов, входящих в 1-ю и 2-ю группы — 25 глаз. Перед и после операций всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, обследование с помощью Шаймпфлюг-камеры, многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка, определение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационой он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис». Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X»-версия 1000». Перед операцией и в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. определялись следующие показатели: МКОЗ, НКОЗ, сфероэквивалент (SEQ), офтальмометрия на вершине кератоконуса (Кmax), минимальный радиус кривизны роговицы (Rmin), а также кератотопографические индексы: индекс регулярности кривизны поверхности (SRI), индекс асимметрии поверхности (SAI). МКОЗ и НКОЗ рассчитывались по правилу Дж. Холледея [11]: вычислялся средний показатель в единицах LogMAR, затем полученное значение конвертировалось в десятичные величины остроты зрения. Учитывая отсутствие нормального распределения исследуемых признаков в группах, достоверность различий рассчитывалась методами непараметрической статистики по критерию Манна — Уитни [12].
Результаты. В обеих группах после операции при сроке наблюдения 1 мес. наблюдалось снижение МКОЗ. Более выраженное снижение отмечалось в 1-й группе после стандартного кросслинкинга — до 0,2. Во 2-й группе, после модифицированного кросслинкинга, отмечалось постепенное повышение как НКОЗ, так и МКОЗ при всех сроках наблюдения, однако на сроке 1 год НКОЗ и МКОЗ оказались выше в 1-й группе: 0.4 и 0.5 против 0,2 и 0,3 во 2-й группе соответственно (табл.).
Различия между НКОЗ и МКОЗ в обеих исследуемых группах до и после операции находились в зоне значимости на сроке наблюдении 3, 6 и 12 мес. (р≤0,01). На сроке наблюдения 1 мес. различия были недостоверными (р≥0,05). В обеих исследуемых группах на сроке 1 мес. отмечалась отрицательная динамика изменения SEQ: в 1-й группе он увеличился на 0,5 дптр, а во 2-й — на 0,6 дптр.
В дальнейшем, к сроку наблюдения 3 мес. в обеих группах наметилась тенденция к уменьшению SEQ, и на сроке 1 год SEQ в 1-й группе снизился в среднем на 2,0 дптр, а во 2-й — на 3,0 дптр. В обеих группах к 1 мес. после операции Кmax несколько увеличилась относительно исходного значения: на 1,6 дптр в 1-й и на 0,5 дптр во 2-й группе.
На более поздних сроках наблюдения Кmax постепенно снизилась и к 1 году после операции ее снижение составило 2,5 дптр и 1,5 дптр соответственно. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в обеих группах (р≥0,05). Постепенно от 1 мес. наблюдения до 1 года увеличился в обеих группах Rmin.
Нами было отмечено также постепенное уменьшение пахиметрических показателей на ранних сроках наблюдения после операции. Потеря толщины роговицы на вершине кератоконуса к 1 мес. в 1-й группе составила в среднем 19 мкм, во 2-й группе — 12 мкм, при сроке 3 мес. — 6 и 4 мкм соответственно. Наши наблюдения согласуются с данными литературы, согласно которым на ранних сроках наблюдения после операции кросслинкинга роговичного коллагена отмечается компактизация стромы роговицы вследствие частичного апоптоза кератоцитов [13, 14]. К 6 мес. наблюдения наметилась стабилизация пахиметрических показателей и при обследовании через 1 год после операции определяется положительная динамика — в 1-й группе увеличение толщины роговицы составило в среднем 10 мкм, во 2-й — 5 мкм. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах (р≥0,05).
Таблица 1.
Динамика в группах наблюдения
| Показа-тели | Сроки наблюдения, мес. | |||||||||||
1 | 3 | 6 | 12 | |||||||||
Группы | Группы | Группы | Группы | |||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | |
| ΔНКОЗ | -0,13 | 0,1 | 0,2 | 0,15 | 0,15 | 0,2 | 0,29 | 0,2 | 0,2 | 0,4 | 0,2 | 0,2 |
| ΔМКОЗ | -0,28 | 0,41 | 0,1 | 0,26 | 0,31 | 0,1 | 0,42 | 0,53 | 0,53 | 0,51 | 0,53 | 0,53 |
| ΔSEQ, дптр | 0,5 | 0,6 | 0 | -1,1 | -1,0 | 0 | -1,5 | -1,5 | -1,5 | -2,0 | -1,5 | -1,5 |
| ΔПахи-метрия, мкм | -19,0 | -12,0 | 0 | -6,0 | -4,0 | 0 | 3,0 | 0 | 0 | 10 | 0 | 0 |
| ΔКmax, дптр | 1,6 | -0,3 | 0 | -1,0 | -0.8 | 0 | -1,5 | -1.0 | -1.0 | -2,5 | -1.0 | -1.0 |
| ΔRmin, мм | 0,1 | 0,1 | 0 | 0,5 | 0,2 | 0 | 1,0 | 0,5 | 0,5 | 1,0 | 0,5 | 0,5 |
| ΔSRI, дптр | -0,25 | -0,15 | 0 | 0,15 | 0,25 | -0,1 | 0,7 | 0,5 | 0,5 | 1,0 | 0,5 | 0,5 |
| ΔSAI, дптр | 0,15 | 0,25 | -0,15 | -0,1 | -0,35 | 0,1 | -0,5 | -0,7 | -0,7 | -0,5 | -0,8 | -0,8 |
В обеих группах отмечалось снижение SRI и увеличение SAI на сроке наблюдения 1 мес. Положительная динамика в изменении этих показателей наметилась к сроку наблюдения 6 мес. после операции. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах (р≥0,05), и только в группе после модифицированной методики кросслинкинга при сроке наблюдения 12 мес. оно находится в зоне значимости (р≤0,01). В контрольной группе до 6 мес. наблюдения не было отмечено отрицательной динамики ни по одному из наблюдаемых показателей, а НКОЗ и МКОЗ даже повысились на 0,2 и 0,1, соответственно, относительно исходного уровня. На более поздних сроках стала отмечаться слабоотрицательная динамика в изменении всех показателей, что связано с дальнейшим прогрессированием кератоконуса в контрольной группе (табл. 1). Исходная ПЭК во всех случаях была более 2200/мм2. После лечения не отмечено ни одного случая изменения данного показателя.
Таким образом, в обеих исследуемых группах после операций кросслинкинга роговичного коллагена при сроке наблюдения 1 мес. отмечалась отрицательная динамика по всем исследуемым показателям, с их относительной стабилизацией к 3-6 мес. наблюдения. При обследовании через 1 год после операции отмечалось значительное улучшение как объективных, так и субъективных показателей. В 1-й группе пациентов, оперированных стандартным способом кросслинкинга, при сроке наблюдения 1 год отмечались более высокие НКОЗ и МКОЗ, более значимое снижение величины SEQ. Остальные критерии были сходны с таковыми у пациентов 2-й группы. В контрольной группе отмечалось повышение НКОЗ и МКОЗ на ранних сроках наблюдения на фоне конкурентного ухудшения показателей остроты зрения прооперированных глаз. Ухудшение всех исследуемых критериев в последующие 6-9 месяцев связано с дальнейшим прогрессированием кератоконуса.
Вывод
На 1 год после операции отмечалось значительное улучшение, как объективных, так и субъективных показателей в исследуемых группах пациентов после выполнения кросслинкинга роговичного коллагена классическим с полной механической деэпителизацией и модифицированным с дозированной эксимерлазерной деэпителизацией способами, со сравнимой клинической эффективностью обеих методик
Е.Г. Солодкова, И.А. Ремесников
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ
Cолодкова Елена Геннадиевна — врач-офтальмолог офтальмологического отделения коррекции аномалий рефракции
Литература:
1. Roe R.H., Lass J.H., Brown G.C. et al. The value-based medicine comparative effectiveness and cost-effectiveness of penetrating keratoplasty for keratoconus // Cornea. — 2008. — V. 27. — P. 1001-1007.
2. Bahar I., Kaiserman I., Srinivasan S. et al. Comparison of three different techniques of corneal transplantation for keratoconus // Int. Ophthalmol. — 2008. — V. 28. — P. 141-146.
3. Price F.W., Price M.O. Adult keratoplasty: has the prognosis improved in the last 25 years? // Int. Ophthalmol. — 2008. — V. 28. — P. 141-146.
4. Colin J., Cochner B., Savary G. et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract. Refract. Surg. — 2000. — V. 26. — P. 1117-1122.
5. Ferrara de A., Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de myopia; Аnel corneano intra-estromal // Rev. Bras. Oftalmol. — 1995. — V. 54. — P. 577-588.
6. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K. et al. Crosslinking Effects in the cornea of Rabbits // Ophthalmologe. — 2000. — V. 97. — P. 203-206.
7. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Inceased Resistance of Crosslinkinked Cornea against Enzymatic Digestion // Current Eye Research. — 2004. — V. 29. — P. 35-40.
8. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D. et al. Thermomechanical Behavior of Collagen-Crosslinked Porcine Cornea // Ophthalmologica. — 2004. — V. 218. — P. 136-140.
9. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen— Crosslinking for the Treatment of Keratokonus // Am. J. Oftalmol. — 2003. — V. 135. — P. 620-627.
10. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E. et al. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea after Collagen Crosslinking by Riboflavin/UVA // J. Cornea. — 2004. — V. 23. — P. 503-507.
11. Holladay J.T., Prager T.C., Mean visual acuity // Am. J. of Ophthal. — 1991. — № 3. — Р. 372-373.
12. Bland J.M., Butland B.K., Peacock J.L. et al. Statistics Guide for Research Grant Applicants // St George’s Hospital Medical School, London. — 2009 — P. 41.
13. Mishima H., Abe K., Otori T. Regulatory mechanismus of procollagenase synthes by keratocytes. — In: Lass JH ed. Advances in corneal research. New York: Plenum Press, 1996.
14. Kim W.J., Rabinowitz Y.S., Meisler D.M. et al. Keratocyte apoptosis associated with keratokonus // Exp. Eye. Res. — 1999. — V. 69. — P. 475-481.
