Анатомо-функциональное состояние мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки у женщин с задним тазовым пролапсом и ректоцеле

УДК 611.738.1:616.351-007.44:618.1-007.4

В статье выявлены анатомо-функциональные особенности ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у женщин с задним пролапсом тазовых органов. Морфологическое исследование, проведенное на 16 трупах женщин, позволило выявить дегенеративно-дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea в 100% случаев, в то время как mm. levatori ani в большинстве случаев были без изменений (88,9%). В клинической группе у 114 больных трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование тазового дна и ректовагинальной перегородки, тонометрическое исследование вагинального давления позволило разработать критерии анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна, выявление которых является прямым показанием для использования трансвагинальной пластики тазового дна сеткой без натяжения.

Anatomic and functional state of pelvic floor muscles and rectovaginal septum in women with the rear pelvic prolapse and rectocele   

Article identified anatomical and functional features of rectovaginal and pelvic diaphragms in women with rear prolapse of pelvic organs. Morphological study on 16 corpses of women revealed degenerative-dystrophic changes in the centrum tendineum in 100% of cases the perinea, whereas mm. levatori ani were mostly unchanged (88,9%). In a clinical group at 114 patients with transvaginal or transrectal ultrasound and rectovaginal pelvic floor, tonometric study of vaginal pressure allowed the development of criteria for anatomic and functional failure of the pelvic floor, which is a direct indication for use of transvaginal pelvic floor surgery mesh without tension.

Опущение и выпадение внутренних половых органов среди женщин имеет высокое распространение. Этот процесс имеет всегда прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений смежных органов [1]. В результате формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных тазовых расстройств. Ректоцеле — одно из проявлений анатомо-функциональных нарушений при пролапсе тазовых органов [2]. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения ректоцеле, добиться безрецидивного послеоперационного течения заболевания сложно ввиду того, что задний пролапс представляет собой комплекс нарушений тазовых органов, изолированное ректоцеле встречается редко. Рецидивы ректоцеле после хирургического лечения встречаются от 5,0 до 27,3% [3, 4], их частота не имеет тенденции к снижению. Учитывая постоянный рост продолжительности жизни, увеличение доли женщин пожилого возраста, а также тенденцию к омоложению заднего тазового пролапса, высокую частоту рецидивов после хирургического лечения ректоцеле, необходимо изучение патогенетических механизмов заболевания, определяющих выбор метода диагностики и лечения, тактику наблюдения за пациентами и способов из реабилитации, профилактику рецидивов, что имеет большое медицинское и социальное значение.

Задний тазовый пролапс является полиэтиологичным заболеванием, при котором развивается дистрофия и/или атрофия ректовагинальной перегородки, дефекты мышц тазового дна [5]. Укрепление мышц тазового дна является одной из задач лечебных программ при ректоцеле. В последнее время отмечается бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна с применением современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции [6]. Имеющийся опыт применения современных технологий в хирургическом лечении ректоцеле в России диктует необходимость уточнения критериев выбора и целесообразности применения того или иного способа лечения ректоцеле, что вновь накладывает ряд требований к методам диагностики стадии заболевания.

Целью работы явилось выявить анатомо-функциональные особенности ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у женщин с задним пролапсом тазовых органов.

Материалы и методы исследования

Проведенная работа включала морфологический и клинический раздел. Морфологическую часть работы осуществляли в бюро судебно-медицинской экспертизы города Ростова-на-Дону. Для выявления особенностей дегенеративно-дистрофических изменений структур тазового дна были исследованы 16 трупов женщин в возрасте 55-75 лет. Методика исследования промежности трупов женщин осуществлялась после выполнения бедренно-вентральной фиксации в положении на спине. При помощи гинекологического зеркала проводился осмотр шейки матки, стенок влагалища. Далее при помощи электронного безмена «Весна» осуществлялась инструментальная тракция шейки матки в сторону гименального кольца с натяжением до 0,3-0,5 кг. При наличии возможности выведения шейки матки за пределы гименального кольца на 2-3 см кнаружи делали заключение о наличии тазового пролапса. В результате признаки тазового пролапса у 9 (56,25%) трупов выявлялись, а у 7 (43,75%) не обнаруживались. Далее поперечным разрезом производилась отсепаровка кожно-жирового лоскута, выделялись структуры тазового дна (m. levator ani, centrum tendineum perinei). Из данных областей для гистологического исследования производили взятие биоптатов и оценивали состояние структур тазового дна, проводили измерение высоты промежности. Микропрепараты окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван Гизону (гематоксилин-пикрофуксином).

Клиническая часть работы была выполнена при исследовании и лечении 114 женщин с задним тазовым пролапсом со II-IV стадиями заболевания за период с декабря 2007 по январь 2012 года. Возраст больных колебался от 31 до 70 лет, в среднем составив 62,3±1,9 года. Длительность заболевания в среднем была 28,3±1,5 года. Для проведения сравнительного анализа толщина ректовагинальной перегородки, мышц-леваторов и тазовой диафрагмы была определена у 14 женщин в возрасте 50-70 лет без явлений тазового пролапса.

Исследование ректовагинальной перегородки проводили на гинекологическом кресле. Проводили пальцевое исследование стенок прямой кишки и бидигитальное исследование ректовагинальной перегородки при одновременной пальпации со стороны влагалища и прямой кишки. Эхографическое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Aloka SSD 500 и Sequoja-512 фирмы Akuson (США) с использованием датчиков 5,0-8,0 МГц. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании Tom Tec.

Сканирование выполнялось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования, без специальной подготовки. При трансабдоминальном исследовании измеряли толщину тазовой диафрагмы в покое и при напряжении. Затем вагинальный или линейный высокочастотный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища, то есть осуществляли интраитальное исследование. УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна, а также измерение размеров ректоцеле проводили при трансвагинальном исследовании как в состоянии покоя, так и при напряжении.

Кроме того, ультразвуковое исследование ректовагинальной перегородки проводили по методу, разработанному Дрыга А.В. с соавт. (2007) с использованием микроконвексного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц путем эндоректального исследования. Особенности методики эндоректального исследования заключались в использовании микроконвексного датчика при условии контрастирования влагалища гигиеническим тампоном типа «Tampax» [7]. Исследование проводили в положении пациентки на левом боку, при этом переднюю поверхность бедер максимально приводили к передней брюшной стенке. Ультразвуковой датчик располагали в 3,0 см от края ануса так, чтобы его рабочая поверхность находилась в поперечном положении к передней стенке прямой кишки. При проведении ультрасонографии ректовагинальной перегородки определяли её толщину и складчатость, размеры правого и левого леваторов на уровне сфинктера, на 10 и на 20 мм от сфинктера, измеряли расстояние между леваторами.

При перинеометрии оценку силы сокращения мышц промежности проводили по величине прироста давления при напряжении мышц тазовой диафрагмы с помощью влагалищного датчика перинеометра Peritron 9600 (Австралия). При недостаточности тонического усилия мышц промежности уточняли его степень: значения градиента давления 5-20 мм вод. ст. (в среднем 12,6±2,7 мм вод. ст.) отражали умеренную недостаточность; волевое сжатие мышц промежности, при котором давление повышалось на 5 мм вод.ст. и менее (в среднем 2,6±0,7 мм вод. ст.), расценивалось как выраженная недостаточность тазового дна. В норме прирост давления на 20-50 мм вод. ст. и выше (в среднем 37,2±5,3 мм вод. ст.) свидетельствовал об отсутствии недостаточности тазового дна [8].

Нами была оптимизирована методика исследования состояния ректовагинальной перегородки у женщин с ректоцеле. Микроконвексный датчик 4-9 МГц располагали на 3 см от ануса. Во влагалище размещали влагалищный датчик перинеометра. Датчик с одной стороны контрастировал влагалище, а с другой использовался для измерения влагалищного давления в мм вод. ст. С помощью УЗИ измеряли толщину ректовагинальной перегородки и одновременно внутривлагалищное давление в покое и при напряжении мышц промежности. Рассчитывали коэффициент соотношения толщины-силы путем деления толщины ретровагинальной перегородки на интравлагалищное давление в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Единицей измерения коэффициента было мм/мм вод. ст. Данное соотношение отражало не только морфометрические параметры тазового дна, но и функциональные возможности мышц промежности.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения ± ошибка выборочной средней. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, поскольку распределение величин соответствовало нормальному. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты исследования

Проведенное патоморфологическое исследование выявило серьезные различия в степени дегенеративно-дистрофических изменений структур тазового дна. У трупов без признаков тазового пролапса дегенеративно-дистрофические изменения m.levator ani и истончения тканевых элементов centrum tendineum perinei отсутствовали. У умерших женщин с тазовым пролапсом наблюдались дистрофические и фиброзные изменения структур тазового дна: дегенеративно-дистрофические изменения centrum tendineum perinei встречались в 100% наблюдениях и характеризовались явлениями межуточного отека, дистрофией, воспалением, лимфоцитарной инфильтрацией стенок сосудов и отеком. Дистрофические изменения m. levator ani были выявлены только в одном случае (11,1%). Дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea сопровождались уменьшением высоты тазового дна до 0,7-0,5 см (норма — 1,0-3,5 см). Выявленные результаты послужили обоснованием для тщательного обследования состояния тазового дна в клинических исследованиях.

Все пациентки клинической группы по системе POP-Q имели II-IV стадии заднего тазового пролапса. II стадия встречалась у 72 (53,3%), III-IV стадии — у 42 (31,1%) больных.

При поперечном сканировании отчетливо визуализировались внутренний и наружный анальные сфинктеры, m. levatores ani, m. bulbospongiosus, ректовагинальная перегородка. На ультрасонограммах, полученных у женщин без проявления тазового пролапса, мышцы-леваторы имели вид широких лент-тяжей, направляющихся от анального сфинктера вверх веерообразно. При втягивании заднего прохода мышцы сокращались, что служило ориентиром при их нахождении и во время исследования. Ранее в работах М.А. Чечневой (2010) было установлено, что для неизмененных структур тазового дна характерна высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, ширина мышечных пучков «ножек леваторов» (m. bulbocavernosus) не менее 15 мм, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствовало о несостоятельности тазового дна [9].

Среди больных клинической группы уменьшение высоты тазового дна в области centrum tendineum perinei менее 10 мм при ультразвуковом исследовании выявили у 79 (69,3%) больных.

Перинеометрия позволила уточнить степень выраженности функциональной недостаточности (ФН) центральной части промежности (ЦЧП). У 18 больных клинической группы параметры перинеометрии были в норме. Умеренная выраженность ФН ЦЧП наблюдалась в 70,2% (n=80), выраженная ФН ЦЧП была обнаружена в 14,0% (n=16). Прирост давления во влагалище при сжатии мышц промежности в среднем составил 14,2±1,6 мм вод. ст. У больных с умеренной выраженностью ФН ЦЧП в покое коэффициент соотношения толщины промежности-силы промежностных мышц составил 0,89±0,1 мм/ мм вод. ст., а при выраженной ФН ЦЧП — 1,35±0,2 мм/мм вод. ст. При натуживании коэффициент соотношения толщины-силы снижался до 0,38±0,1 мм/ мм вод. ст. при умеренной и до 0,82±0,2 мм/ мм вод. ст. при выраженной ФН ЦЧП. Таким образом, дополнительное обследование больных с задним тазовым пролапсом с помощью ультразвукового исследования тазовой диафрагмы и тоноперинеометрии с расчетом коэффициента соотношения толщины промежности и силы промежностных мышц позволяет дифференцировать выраженность функциональной недостаточности центральной части промежности, что важно при выработке тактики хирургического лечения пролапса.

При трансректальном УЗИ у больных с задним тазовым пролапсом отмечалась неоднородность мышц-леваторов, неровность их контуров, наличие изоэхогенных включений. Толщина леваторных мышц снижалась сверху вниз, наиболее значительно на уровне сфинктера и в 10 мм от верхнего края анального канала, где формировалось ректоцеле (табл. 1).

Таблица 1.

Ультрасонографические параметры ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у больных с задним тазовым пролапсом

Сравнительный анализ показал, что у больных с задним тазовым пролапсом наблюдалось истончение сухожильного центра промежности, снижение толщины мышц-леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости, а также расхождение мышц в области тазовой диафрагмы.

Заключение

Морфологическое исследование состояния тканей промежности и ее сухожильного центра, проведенное на трупах женщин с признаками тазового пролапса позволило выявить дегенеративно-дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea в 100% случаев, в то время как mm. levatori ani в большинстве случаев были без изменений (88,9%). Наряду с этим было обнаружено, что дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea сопровождаются уменьшением высоты тазового дна. В норме высота тазового дна варьировало от 1,0 до 3,5 см, а при явлениях дистрофии уменьшалась до 0,7-0,5 см. Указанные результаты позволили рекомендовать с особым вниманием относиться к высоте тазового дна в клинической практике для оценки состояния тазового дна и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений.

Данное обстоятельство привело к активному использованию дооперационных клинических методов, которые позволили оценить функциональное состояние элементов тазового дна. Комплексное обследование больных с тазовым пролапсом, кроме стадирования по системе POP-Q, проведения эвакуаторной рентгенопроктодефегорафии, было дополнено ультрасонографическим исследованием тазового дна и тоноперинеометрией при пробах с натуживанием. Ультразвуковое исследование высоты сухожильного центра промежности, определение толщины мышц-леваторов и ректовагинальной перегородки, перинеометрия является простым недорогостоящим исследованием, позволяющим диагностировать функциональную недостаточность тазового дна и индивидуально подойти к выбору метода перинеопластики. Нами были разработаны критерии, выявлении которых свидетельствовало об анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна: прирост давления во влагалище при тоноперинеометрии £5 мм вод. ст, уменьшение высоты тазового дна в области centrum tendineum perinei менее 10 мм по данным сонографии, снижение толщины мышц-леваторов менее 10 мм, расхождение леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости выше 18 мм, повышение коэффициента соотношения толщины промежности-силы промежностных мышц выше 0,89±0,1 мм/ мм вод. ст. Признаки анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна расцениваются нами как прямое показание для использования трансвагинальной пластики тазового дна сеткой без натяжения.

Таким образом, дистрофические изменения тазового дна являются патогномоничным признаком тяжелых форм тазового пролапса и эти данные, несомненно, указывают на то, что оперативные вмешательства без укрепления сетчатым протезом (леваторопластика, кольпорафия) заведомо обречены на неудачу, так как пластическим материалом являются ткани с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями. Этот фактор необходимо учитывать клиницистам при выборе метода хирургической коррекции тазового пролапса и индивидуального подхода при проведении предгоспитального обследования. 

Выводы

1. У умерших женщин с тазовым пролапсом доказано наличие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений центральной части промежности во всех наблюдениях.

2. Трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование тазового дна и ректовагинальной перегородки, тонометрическое исследование градиента вагинального давления покоя и напряжения являются важными диагностическими критериями функциональной недостаточности промежности и позволяют определить оптимальную тактику хирургической коррекции тазового пролапса.

А.Г. Хитарьян, К.А. Дульеров, А.А. Погосян, Е.И. Полонская, М.Е. Провоторов

Дорожная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону

Городская больница № 6, г. Ростов-на-Дону

Областная больница № 2, г. Ростов-на-Дону 

Хитарьян Александр Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-м хирургическим отделением

Литература:

1. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2006. — 336 с.

2. Мальцев С.В., Мальцев В.Н., Супрун И.С. Ректоцеле: клинические проявле-ния и хирургическая коррекция // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2009. — № 4. — С. 34-36.

3. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Чечнева М.А., Краснопольская И.В. Применение MESH в хирургии генитального пролапса. На-сколько это безопасно? // Альманах Института хирургии им А.В. Вишневского. — 2010. — Т. 5, № 1. — С. 51-52.

4. Popov A.A., Shaginyan G.G., Manannikova T.N., Ramasanov M.R, Chechneva M.A, Fedorov A.A., Slobodyanyuk B.A., Krasnopolskaya I.V., Abramyan K.N. Different meth-ods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoskopic sacrocolpopexy // Pelvioperineology. — 2008. — Vol. 27. — P. 1.

5. Сухих Г.Т., Данилов А.Ю., Боташева Д.А. Некоторые аспекты развития про-лапса гениталий // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — № 5. — С. 33-37.

6. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Богатырева Е.В. Эффективность примене-ния Prolift при хирургическом лечении пролапса тазовых органов // Московский хирурги-ческий журнал.— 2009. — Т. 8, № 4. — С. 5-15.

7. Дрыга А.В. Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле. Учебное посо-бие. — Челябинск: Репринт. — 2007. — 64 с.

8. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P. The standartisation of terminol-ogy of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 175. — P. 10-11.

9. Чечнева М.А., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Иванкова Н.А., Краснополь-ская И.В. Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологии тазового дна в послеродовом периоде // SONOACE ULTRASOUND. — 2010. — Выпуск 21. — С. 13-20.