Анестезиологическая поддержка пациентов при травмах: базовые ценности


Анестезиологическая поддержка пациентов при травмах: базовые ценности Хирургические операции производились уже в глубокой древности. Различные исторические документы, памятники материальной культуры, сохранившиеся до наших дней, говорят о том, что хирургия еще в древние века находилась на относительно высоком уровне. В частности, в далекие времена производились такие операции, как трепанация черепа, камнесечение и другие. Лекари стремились найти средство, которое позволило бы делать операции безболезненно. Первые сведения об обезболивании при разрезах и выжиганиях встречаются в папирусе Эберса (XV в. до н. э.). Уже тогда применяли корень мандрагоры, дурман, мак и другие средства.

В 1846 году с открытием наркоза появилась возможность полноценного обезболивания. Современная хирургия немыслима без анестезии. Ни одна хирургическая операция не может обойтись без реанимационной и анестезиологической поддержки. Что касается экстренных пациентов с травмами, то зачастую, их жизнь целиком и полностью зависит от помощи анестезиологов.

Об анестезиологической поддержке экстренных больных, поступающих с тяжелыми травмами в Центр травмы Республиканской клинической больницы наш разговор с заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии № 4 РКБ МЗ РТ Русланом Тановичем Гиляловым.

Руслан Танович, скажите, пожалуйста, какова роль современной анестезиологии при оказании экстренной помощи пациентам с тяжелыми травмами?

— Анестезиолог — реаниматолог – это первый врач, который встречает пациента в тяжелом состоянии в приемном отделении. И от его своевременных и грамотно спланированных действий зависит дальнейшая жизнь пациента, так как  быстрый и четко продуманный комплекс лечебно – диагностических мероприятий больному в крайне тяжелом состоянии, в момент его поступления, зачастую определяет позитивный исход его лечения.


Наряду с врачами других специальностей, которые оказывают неотложную помощь, деятельность врача анестезиолога — реаниматолога — это работа в команде. Цель всех наших действий – это жизнь и здоровье пациента.  Следует отметить, что развитие анестезии способствует развитию хирургии, переходу ее на качественно новый уровень.

— Как должна быть выстроена работа врача-анестезиолога при ведении пациента с тяжелой травмой? В своей деятельности какими нормативами вы руководствуетесь?

Есть определенные стандарты оказания медицинской помощи, алгоритмы действий, которые регламентируют нашу деятельность.

Проведение современного анестезиологического пособия – сложный процесс, требующий от анестезиолога предельной концентрации и знания сложнейших механизмов регуляции гомеостаза, влияния анестетиков, различных лекарственных препаратов, способов и методов анестезии на функциональную активность жизненно важных органов и систем. Существует широкий спектр современных методов анестезии, которые мы применяем в своей практике. Например, если к нам поступил пациент с тяжелым сочетанным повреждением (черепно-мозговая травма и закрытая травма грудной клетки или брюшной полости с повреждениями внутренних органов), то используется тотальная внутривенная анестезия с миорелаксантами в условиях искусственной вентиляцией легких.


При травмах конечностей, например, повреждениях сосудисто-нервного пучка, травматической ампутации, тяжелых переломах применяются методы регионарной анестезии. Вид регионарной анестезии и ее технику выбирают исходя из характера оперативного вмешательства (длительности, положения больного на операционном столе, ожидаемой кровопотери, уровня мышечной релаксации), требований анестезиолога, хирурга, интересов пациента, сложности данной методики.

Регионарное обезболивание – это блокада нервных сплетений и периферических нервов. Активно применяются методы центральной сегментарной блокады – спинальная и эпидуральная анестезия. Используется так же метод продленного обезболивания путем введения анестетика через катетер в эпидуральное или периневральное пространство.

Также активно  используется ингаляционная анестезия, когда мы работаем современными ингаляционными анестетиками. В перспективе применение  ксенона.

По каким стандартам и на каком оборудовании работают анестезиологи за рубежом?

— Работа зарубежных коллег по сравнению с нами кардинально ничем не отличается. Когда я был на стажировке в Израиле нас ознакомили с оборудованием, методами анестезии, которые там применяются в лечебной практике. Могу сказать, что в целом подходы к проведению анестезии не отличаются, они достаточно идентичны. Единственный момент заключается в том, что сама организация оказания неотложной помощи в приемном отделении несколько отличается от нашей. Хотя в будущем, с большой долей вероятности, неотложная медицина у нас пойдет по такому же пути.

У наших зарубежных коллег есть свои особенности организации противошоковых операционных и приемно-диагностических отделений. В своей работе они  руководствуются определенным протоколом. Этот протокол называется ATLS (Advanced Trauma Life Support). Каждый врач при получении лицензии на работу сдает экзамен на знание этого единого протокола оказания неотложной помощи в зоне приемного отделения. У нас пока такой единый протокол не действует. Но я думаю, что в будущем и у нас появится такой протокол, который повысит эффективность оказания неотложной помощи.

Как сегодня должно быть оснащено отделение анестезиологии и реанимации современного лечебного учреждения, чтобы исключить риск осложнений и летальных исходов?

— Прежде всего отделение анестезиологии и реанимации современного лечебного учреждения должно быть укомплектовано квлифицированным врачебным и сестринским персоналом в соответствии с нормативами и выполняемыми задачами. Отделение должно быть оснащено хорошим лечебно — диагностическим оборудованием. Это мониторы с широким спектром измеряемых параметров гомеостаза, качественная респираторная техника, шприцевые дозаторы и инфузоматы, системы обогрева пациентов, хорошие функциональные кровати и многое другое.  Вообще, приветствуются все устройства, которые позволяют максимально эффективно и безопасно для пациентов проводить анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств и  комплекс мероприятий интенсивной терапии. Необходима так же хорошо оснащенная лаборатория экспресс – диагностики.  В нашем Травматологическом центре есть такая лаборатория, и мы бесконечно признательны ее сотрудникам за оказываемую ими помощь в лечении наших пациентов.

Анестезиологическая поддержка пациентов при травмах: базовые ценности Насколько материально-техническая база способствует оказанию помощи экстренным пациентам, поступающим с тяжелыми травмами в травмоцентр РКБ МЗ РТ?

— Наше отделение оснащено практически на 100 % современным и качественным оборудованием для проведения анестезиологического обеспечения при хирургических операциях. В этом плане мы не испытываем недостатка. В анестезиологии трудно придумать что-то новое. Как говорится — «все новое – это хорошо забытое старое». В частности, как в экстренных, так и в плановых случаях при применении регионарных методов обезболивания мы используем специальные устройства – нейростимуляторы. Мы идентифицируем нервное сплетение, куда подается небольшой электрический разряд, который позволяет нам определить тот или иной нерв. Данная  рутинная методика позволяет повысить эффективность методов регионарной анестезии до 100 %.

Также у нас  используются ультразвуковые датчики, которые позволяют идентифицировать, в частности, магистральные вены при их катетеризации. Дополнительно мы пытаемся использовать этот метод для определения периферических нервных стволов. В настоящее время он применяется на базе Детской республиканской клинической больницы. Пока активно применяем этот метод для идентификации крупных  магистральных вен ультразвуковым датчиком.

При проведении оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой устанавливаем специальный датчик в полости черепа, который позволяет нам мониторировать внутричерепное давление в послеоперационном периоде. Раньше в нашей практике данная методика не применялась. Только в этом году у нас появилась такая возможность.

— Какими качествами должен обладать анестезиолог – реаниматолог неотложной помощи в современной клинике?

Необходимо иметь достаточно высокий уровень знаний в различных областях неотложной медицины. Анестезиолог — реаниматолог должен уметь работать в команде, быстро и вовремя принять правильное решение, быть коммуникабельным. У него должно быть желание постоянно совершенствовать свои знания не только в анестезиологии, но и в других областях медицины. Немаловажным фактором повышения квалификации специалиста является обучение в ведущих клиниках России и зарубежья — это не только дает возможность приобрести новые знания, но и позволяет ознакомиться с инновационными подходами, которые можно будет внедрить в работу нашего отделения.

Врачи нашего отделения постоянно обучаются на сертификационных циклах, участвуют в конференциях, мастер-классах, съездах. К сожалению, сейчас не очень много молодежи всерьез стремится стать анестезиологами — реаниматологами. Скорее всего, это связано с недостаточной мотивацией.

— Каковы планы на будущее?

— В перспективе планируется создать «Школу регионарного обезболивания» совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии КГМУ(идея принадлежит доценту кафедры О.Г. Анисимову и заведующему отделением анестезиологии и реанимации № 1 РКОД МЗ РТ В.Р. Трифонову).

Внедрение регионарных методов обезболивания является достаточно эффективным направлением, так как при высоком качестве обезболивания редко сопровождается серьезными осложнениями. В нашем отделении высок процент проведения регионарных методов анестезии.  Помимо применения этих методов в повседневной практике анестезиолога, существует ряд адаптированных ситуаций, где методы нейроаксиальной анестезии являются альтернативными. В частности, транспортировка пациента с тяжелыми травмами с места дорожно-транспортного происшествия и из центральных районных больниц. У таких пациентов часто наблюдаются сочетанные повреждения и транспортировка для них является достаточно опасной из-за некомпенсированного травматического шока, выраженного болевого синдрома и угрозы развития различных осложнений.

Анестезиология — реаниматология – это наука, которая позволяет управлять  функциями основных органов и систем у пациентов в критическом состоянии, при хирургических вмешательствах. Чем более эффективно и безопасно для пациента это управление, тем значимее вклад анестезиолога – реаниматолога в общее сложное дело лечения пациента.

Гульнара Абдукаева