Антибиотик: жизнь против жизни?


Антибиотик: жизнь против жизни? История появления антибиотиков сродни сказке. Первый антибиотик — пенициллин оказывал действие, при котором заживали раны, отступала гангрена, в строй возвращались около 70% раненых солдат, на которых испытывали волшебное действие этого препарата. Прошло уже более 60 лет и фармацевтическая отрасль «подарила» миру столько антибиотиков, что это вызвало реакцию «от противного» — резистентность микробов колоссально возросла и продолжает расти.  Сегодня, по мнению специалистов,  ни один врач не представляет свою клиническую практику без назначения антибиотиков, у которых, к сожалению, все чаще наблюдаются побочные реакции. О  них собственно мы и поговорили с клиническим фармакологом МКДЦ, доцентом кафедры госпитальной педиатрии КГМУ Раушаном Нуровичем Мамлеевым.

— Независимо от того, в какой области медицины практикует  врач — педиатрия, гинекология, хирургия или онкология, в любой из них антибиотики занимают особое место. Можно даже сказать, что они занимают неоправданно лидирующие позиции. Благодаря успехам антибактериальной терапии и росту популярности антибиотиков в целом, у врачей и даже у людей, далеких от мира медицины, сформировалось ложное представление: «Там где антибиотики, там победа над болезнью». На самом деле, сегодня антибиотики назначаются уже не только при бактериальной инфекции, но и при тех заболеваниях, где инфекционная причина вообще сомнительна. Контролировать этот процесс сложно. Проблема осложняется тем, что многие врачи попросту боятся не назначить антибиотик. У врачей  сложилось стойкое убеждение, что в случае возникновения инфекционных осложнений их могут привлечь к ответственности за неназначение антибиотика. В то же время осложнения без антибиотика крайне редки, например, в педиатрии среди 100 больных с ОРЗ не более 7% пациентам  реально необходима антибактериальная терапия. К сожалению, ситуация такова, что антибиотики назначаются большинству детей уже на второй день неосложненной ОРВИ.

— Как обозначено это явление в современной медицине?

— Наверное, правильно назвать это «агрессивная терапия». Мы частенько вспоминаем Гиппократа, его крылатое «Noli nocere» и на словах стараемся следовать этой заповеди. Но другая пословица гласит «Errare humanum est», и врачу, как и любому человеку, свойственно ошибаться. Каждый боится ошибиться, в том числе, не назначив своевременно антибиотик. Нередко, «обжегшись на молоке», врач впадает в другую крайность, назначая «агрессивную» терапию всем и сразу.

— Как же врачу найти золотую середину: уместно  назначить антибиотик и не придти к полипрагмазии?


— Есть клинические и инструментальные критерии, совокупность которых позволяет нам принять решение о начале антибиотикотерапии или придерживаться выжидательной тактики. Если же мы все-таки назначаем антибиотик, то отдаем себе отчет в том, что антибиотик не будет единственным назначенным препаратом, и тут мы говорим о полифармакотерапии или полипрагмазии. В этом смысле показательно использование многих безрецептурных препаратов в амбулаторной сети. Существует много примеров, когда «один» препарат, например, лекарство «от простуды и гриппа» имеет в своем составе такие небезобидные  компоненты, как анальгин, аспирин, ремантадин и т.д., и т.п., до 6 компонентов в «одном пакетике». Да уже сам этот пакетик – чистая полипрагмазия, а мы еще и антибиотик добавляем. Лекарственные средства взаимодействуют между собой, что в разы увеличивает вероятность побочных эффектов. Достаточно ярко сказал об этом И.П.Павлов: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!»

— Каковы побочные эффекты антибиотиков?

— Их огромное количество. Нет ни одного органа, который остался бы в тени побочных эффектов  антибиотиков. Достаточно часто вспоминаются слова Артура Блюменфельда: «Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких больных, которым мы не можем навредить». Чаще всего встречаются аллергические реакции, и чаще — на беталактамные антибиотики, однако, перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами возможна только в 10% случаев. Известно, что антибиотики чаще  вызывают аллергические реакции у часто болеющих детей (ЧБД). Аллергия проявляется чаще при вирусных инфекциях, нежели при бактериальных; у женщин чаще, чем у мужчин. Назначение антибиотиков беременным женщинам — очень непростая ситуация; например, назначение пенициллинов во время беременности или кесарева сечения до пережатия пуповины может привести к аллергизации новорожденного. Следующие по тяжести побочные эффекты – гепатотоксичность антибиотиков. В некоторых случаях у пациента, принимавшего антибиотики, уже после «поправки» обнаруживается лекарственно-индуцированный гепатит. Врач назначает рекомендованные при определенной нозологии «схемы терапии», подчас не задумываясь о возможности нежелательных реакций; например, при язве желудка применяется сразу несколько препаратов: тритерапия, квадритерапия. Но применяемый для эрадикации Нр метронидазол может вызвать поражение печени, а кларитромицин — жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (т.н. «пируэтные» желудочковые тахикардии). Актуальной остается нефротоксичность антибиотиков: в условиях экологического неблагополучия почки и так испытывают огромную нагрузку, а ряд препаратов вызывает повреждение клубочкового и канальцевого аппарата, приводя к нефритам, почечной недостаточности. Поэтому сейчас врачи достаточно сдержанно относятся к такой группе как аминогликозиды.  Если еще 10-20 лет назад они были препаратами «номер один» в лечении жизнеугрожающих инфекций, то сейчас им стараются найти менее токсичную альтернативу. Параллельно может поражаться слуховой аппарат. Так, в середине прошлого века в лечении менингита использовался стрептомицин; заболевание излечивалось, но пациенты часто были обречены на глухоту. В настоящее время подобные эффекты встречаются редко, но при длительном назначении аминогликозидов ближе к 8-10 дню терапии необходимо проверять восприятие «шепотной» речи — может возникнуть снижение остроты слуха в диапозоне высоких тонов.

Еще одна страница побочных эффектов антибиотиков —фототоксичность. Загар всегда был в моде, но если на фоне приема фторхинолонов девушка посетит солярий, может развиться фотодерматоз. Наиболее выражен этот эффект у спарфлоксацина, но считается, что  непереносимость ультрафиолета – «родовое проклятье» всех хинолонов. Поэтому важно помнить: даже после окончания приема антибиотика необходимо выждать еще 5 дней, а уже потом лететь на курорт. Для фторхинолонов и, как уже упоминалось, для «старых» макролидов характерно удлинение QT-интервала, что потенцирует электрическую нестабильность миокарда, в данном случае мы говорим о проаритмогенном эффекте антибиотиков.


— Какие побочные эффекты антибиотики оказывают на организм пожилых людей?

— У пожилых людей вопрос возникновения побочных эффектов в связи с применением антибиотиков достаточно многослойный. В силу своей коморбидности, пожилые люди получают много таблеток от различных заболеваний.  С такими пациентами врач должен быть наиболее внимателен при подборе режима антибиотикотерапии: необходимо детально обследовать функциональное состояние печени, почек, органов слуха и т.д. Как правило, требуется снижение суточной дозировки антибиотика. Заведомая полипрагмазия также может подбросить неприятные сюрпризы. Так, при назначении фторхинолонов у пожилых могут развиться тендиниты, а на фоне сопутствующей терапии глюкокортикоидами это чревато отрывами сухожилий. В этом возрасте описаны такие побочные эффекты  фторхинолонов как диплопия: появление «очаговой неврологической симптоматики» может вызвать серьезные диагностические затруднения, а проблема кроется опять же в тендинитах, но уже окулярных мышц. У пожилых на фоне фторхинолонов могут проявиться нейротоксические эффекты, вплоть до судорог, и риск этот повышается при совместном применении с НПВС. Многие пациенты получают дезагреганты и/или антикоагулянты, и назначение антибиотиков может усугубить эффекты этих препаратов из-за угнетения синтеза витамина К кишечной микрофлорой. Аминогликозиды влияют на уровень тиреоидных гормонов, и это может повлиять на тактику заместительной терапии при «проблемах со щитовидкой».

— Как может отразиться назначение антибиотиков беременным женщинам на состоянии будущего ребенка?

— Назначение беременным женщинам антибиотиков должно быть тщательно обдуманным, ведь соотношение «польза/риск» вдвойне перевешивает в сторону риска. К сожалению, врачей консультаций больше интересует состояние матери, задача номер один — чтобы женщина  родила без осложнений, а побочные реакции со стороны плода отодвигаются на второй план. Многие антибиотики обладают тератогенным и эмбриотоксическим эффектами, что влечет за собой уродства со стороны опорно-двигательного аппарата, глухоту, угнетение лейкопоэза, гипертрофический пилоростеноз, аллергизацию. Наиболее безопасными для беременных женщин будут цефалоспориновые препараты III поколения, лучше – пероральные.

— Летальные исходы в связи с возникшим анафилактическим шоком, вызванные применением антибиотиков, отмечаются достаточно редко?

— Сегодня и к аллергическим заболеваниям в целом, и к анафилаксии на антибиотики отношение очень настороженное. Тем не менее, случаи возникновения  анафилактического шока все же отмечаются. Эти случаи требуют тщательного изучения, ведь экзитировавшие больные, как правило, получали полифармакотерапию и бывает сложно определить, какой из препаратов мог вызвать анафилактический шок. Бета-блокаторы, нередко назначаемые кардиологическим пациентам, могут утяжелить течение шока и обусловить низкую эффективность противошоковой терапии, поэтому пациентам, которые планируются на кардиохирургические вмешательства с применением антибиотикопрофилактики нужно подобрать альтернативный вариант гипотензивной терапии. Кстати, описаны случаи анафилаксии на препараты крови, содержащие следовые концентрации антибиотиков, применявшихся донорами.

— Каков же выход из проблемы, связанной с возникновением нежелательных реакций?

— Как мы можем предотвратить побочные реакции? Прежде всего, врач не должен назначать антибиотик, в отношении которого имеются серьезные опасения в плане реализации побочного действия (например, гентамицин при интерстициальном нефрите, метронидазол при гепатите и т.д.), если есть возможность назначения менее токсичного препарата. Также необходимо воздерживаться от полипрагмазии как таковой и, особенно, от совместного назначения препаратов, усиливающих токсичность антибиотиков. В частности,  фуросемид и растворы гидроксиэтилкрахмала усиливает нефротоксичность гентамицина. Желательно назначать комбинации препаратов, которые ослабляют токсический эффект препаратов. Например,  ототоксичность антибиотиков снижается при совместном назначении левокарнитина. Необходимо воздерживаться от субтоксических доз антибиотиков без особой необходимости (такая необходимость возникает при бактериальном эндокардите); также необходимо воздерживаться от неоправданно пролонгированных курсов антибиотикотерапии. Как правило, бывает достаточно 3-5 дней, особенно в амбулаторной практике; необходимо воздерживаться от рутинного назначения антибиотиков длительностью на  10-14 дней и дольше.

— На каких основных моментах при назначении антибиотикотерапии  вы бы акцентировали внимание врачей?

— Хотелось бы подчеркнуть: лечащий врач должен воздержаться от назначения антибиотиков в тех случаях, когда без них можно обойтись. В этих ситуациях либо в амбулаторной карте, либо в истории болезни врач должен детально изложить свою мотивацию по поводу того, почему он не назначил антибиотик. Например: «констатируя течение неосложненной вирусной инфекции у пациента из группы стандартного риска по развитию бактериальной суперинфекции, назначение антибактериальной терапии на момент осмотра считаю нецелесообразным». Даже если клиническая ситуация пойдет «нештатно», врача в этом случае нельзя будет обвинить в халатности: он подробно изложил свою точку зрения. Врачебная ошибка в России неподсудна.

— Что можно сказать об антибиотике так называемого «одноразового» использования?

— Ретардные препараты, производимые с использованием нанотехнологий и именуемые «таблеткой менеджера», становятся очень популярными на западе. Но и побочные эффекты таких антибиотиков возрастают в разы. Сейчас они активно используются, но пройдет 5-10 лет и только тогда будет вполне очевиден их «профиль безопасности».

— По-вашему, какова судьба антибиотиков в ближайшие 15 лет?

— Если мы не будем осмысленно использовать антибиотики, в ближайшие 10-15 лет нас действительно ожидает кризис. Человек ведет себя агрессивно в отношении микробов. Микробы живут миллиарды лет, а антибиотикам около 60 лет. Если человек изначально добивался заметного успеха в борьбе с болезнетворными бактериями, то сейчас мы все чаще проигрываем в этой «гонке вооружений». Ведущие специалисты в области химиотерапии бактериальных инфекций констатируют: резистентность микробов стремительно растет. И важнейшей задачей врачей в частности и лечебных учреждений в целом является обдуманная политика в отношении антибиотикотерапии. Как никогда актуальны слова Ф. Энгельса: «Не будем слишком обольщаться нашими победами над природой, за каждую такую победу она нам мстит ”.

Альфия Хасанова

 

В педиатрии среди 100 больных с ОРЗ не более 7% пациентам  реально необходима антибактериальная терапия.

Лечащий врач должен воздержаться от назначения антибиотиков в тех случаях, когда без них можно обойтись, а в амбулаторной карте, либо в истории болезни — детально изложить свою мотивацию по поводу того, почему он не назначил антибиотик.

Лекарственные средства взаимодействуют между собой, что в разы увеличивает вероятность побочных эффектов.

Если человек изначально добивался заметного успеха в борьбе с болезнетворными бактериями, то сейчас мы все чаще проигрываем в этой «гонке вооружений».