Антифосфолипидный синдром (случай из практики)


Антифосфолипидный синдром — своеобразно протекающая аутоиммунная васкулопатия, проявляющаяся развитием тромбозов в венозной и/или артериальной системе различных органов, акушерской патологией (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими, кожными и гематологическими нарушениями.

В общей популяции частота АФС составляет 2-4%. Чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет. Первичный и вторичный АФС обнаруживают почти с одинаковой частотой: 53,1%  и 46,9% соответственно. Соотношение женщин и мужчин при первичном АФС 3,5:1, при вторичном — 7,5:1.

Тромболитическая васкулопатия при АФС имеет невоспалительный характер, затрагивает сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до крупных сосудов, включая аорту. Поэтому спектр клинических проявлений АФС чрезвычайно разнообразен.

Для постановки диагноза АФС необходимы: один клинический и один лабораторный критерий, из приведенных ниже.

Клинические критерии:


1.  Сосудистый тромбоз 1 или более эпизодов, артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов, за исключением тромбоза поверхностных вен. Тромбоз надо подтвердить с помощью Rö-исследования, доплер-ангиографии или морфологически.

2.  Акушерская патология:

2.1. Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 недель беременности.

2.2. Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности в связи с тяжелой преэклампсией, эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжелой степени.


2.3. Три и более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 недель беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и отца.

Лабораторные  критерии:

1. Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов, как правило, в пределах 70-100·109/л.

2. Тромбоцитопения может сочетаться с гемолитической анемией (синдром Эванса).

3. Обнаружение в сыворотке крови антител к кардиолипину с помощью стандартизированного ИФМ 2 раза в течение 6 недель.

4. Обнаружение иммуноглобулинов G и M в средних или высоких титрах.

5. Выявление волчаночного коагулянта 2 раза в течение 6 недель стандартизированным методом в несколько этапов.

Приводим собственное клиническое наблюдение больной с АФС.

Больная В. 1979 г.р. наблюдается в терапевтическом отделении РКБ №3 г. Казани с 2002 года. Ежегодно поступает с жалобами на одышку и сухой кашель при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-й этаж), боли в области сердца от нескольких секунд до суток без связи с физической нагрузкой, приступы головокружения с ухудшением зрения, связанные как с физической, так и психоэмоциональной нагрузкой, общую слабость, повышенную утомляемость.

Больной себя считает с июля 1997 года 18-летнего возраста, когда первая беременность закончилась внутриутробной гибелью плода на сроке 24 недель. Через 3 месяца после этого больная поступила на стационарное лечение по поводу болей и отеков левой нижней конечности.  Диагностирован острый илеофеморальный тромбоз слева. Данные УЗДГ: тромботические массы в поверхностных бедренных венах, подколенной вене, частично в глубоких венах голени, расширение перфорантных вен. Получала лечение гепарином, тренталом, реополиглюкином, Na тиосульфатом, никотиновой кислотой, реопирином, пенициллином, троксевазином, УВЧ, магнитотерапией. Выписана с улучшением с рекомендациями: компрессионное бинтование левой ноги до 6 месяцев и прием аспирина, но-шпы, троксевазина, трентала.

Через 1,5 месяца вновь госпитализирована с теми же жалобами. По УЗДГ — в бедренных венах слева визуализируются свежие тромботические массы. Одновременно у больной появился кашель, кровохарканье, одышка. После лечения кровохарканье прошло, одышка сохранилась.

С того времени отмечается наклонность к простудным заболеваниям с затяжным течением.

В марте 2002г. повторная беременность закончилась выкидышем на сроке 18 недель. При обследовании выявлена тромбоцитопения 44·109/л. Выставлен диагноз: идиопатическая тромбоцитопения. Проводилось лечение дициноном, которое больная прекратила в связи с ухудшением зрения. В мае 2002г. в связи с неэффективным лечением больная направлена в специализированное гематологическое отделение РКБ, где была сделана стернальная пункция: клеточный состав костного мозга нормальный, и проведено иммунологическое обследование, при котором получено увеличение ЦИК до 164 усл. ЕД (при норме — 145), увеличение иммуноглобулинов М до 4,8 мг/мл (при норме — до 2,8). LE клетки не обнаружены. Впервые заподозрен АФС и определены антитела к фосфолипидам, которые оказались 0,086 (при норме до 0,037). Дважды исследовалась кровь на волчаночный коагулянт — все тесты удлинены, не корригировались нормальной контрольной плазмой. Стинциграфия легких в 4-х проекциях: визуализируются только верхние отделы левого легкого с диффузным сниженным накоплением РФП в нижнелатеральном отделе (8,9 сегменты), диффузное снижение накопления РФП в нижнемедиальном отделе легкого.

Эхо-КС и ЧПэхо-КС: в полости правого желудочка выявлены яркие множественные округлые образования, расположенные на надклапанном аппарате трикуспидального клапана (по типу «грозди винограда», подвижные). Размеры полостей сердца не были изменены. Выявлена небольшая недотаточность клапанов легочной артерии и трикуспидального клапана. Признаки легочной гипертензии отсутствовали.

Заключение: миксома или тромб выходного тракта правого желудочка.

В июне 2002г. сделана операция — тромбэктомия из правого желудочка, пластика хорды трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения.

После выписки принимала тромбо АСС, фенилин по ¼ табл. х 2р. в день. Дана II группа инвалидности.

Далее больная ежегодно получала стационарное лечение по поводу усиливающейся одышки непрямыми антикоагулянтами, апирином, преднизалоном, тренталом, димефосфоном, делагилом. После выписки постоянно принимала варфарин по 2,5 мг х 2р/сут и тромбо АСС. В 2005г. при повторной беременности больная самостоятельно перестала принимать все лекарства. Беременность закончилась гибелью плода на сроке 22 недели.

Из анамнеза жизни: наследственность отягощена по артериальной гипертонии (у мамы). Старшая сестра здорова. Аллергологический анамнез: цефазолин — анафилактический шок, цитрамон, парацетамол — крапивница, кавинтон — отек Квинке.

Последнее поступление в терапевтическое отделение РКБ №3 в январе 2007 года. Жалобы те же. Объективные данные при поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 161см, вес 51кг. ИМТ=19,5 кг/м2. На коже верхних конечностей и бедер сетчатое ливедо. Кисти рук холодные, багрово-синюшные, ладони влажные. Другие участки кожи и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Миндалины не увеличены. Зубы санированы. В области грудины послеоперационный рубец. Костно-мышечная система без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Органы дыхания: ЧД 18 в 1мин, перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент II тона на a.pulmonalis. Систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе. ЧСС — 72 в 1 мин, пульс ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст.

Пульсация на периферических сосудах сохранена, симметричная. Шумы на сосудах не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный в обеих сторон.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические и иммунологические анализы без патологических изменений за исключением: снижение тромбоцитов до 73·109/л (норма 180-320·109/л), удлинение АЧТВ до 52,8 сек (норма 25-35 сек) и увеличение суммарных антител к кардиолипину до 193,5 ед/мм (норма до 10).

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 75 в 1 мин. Отклонение электрической оси вправо. Гипертрофия правого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхо-КС: множественные гиперэхогенные структуры (кальцинаты) в области хорд ТК, уплотнение и пролапс передней створки ТК, недостаточность ТК II степени, признаки умеренной легочной гипертензии.

Консультация невропатолога: у больной с АФС резидуальная энцефалопатия в форме вестибулопатии.

Консультация окулиста: диски зрительного нерва розовые. Выражен спазм артерий, вены расширены, гипотоничны. А:V=1:3, 1:4. В парамакулярной области старый хориоретинальный очаг с четкими контурами без признаков воспаления.

Заключение гинеколога: беременность крайне не желательна из-за высокого риска материнской смертности.

Клинический диагноз:

Первичный антифосфолипидный синдром с поражением кожи (сетчатое ливедо), рецидивирующим илеофеморальным тромбозом (в анамнезе), рецидивирующей тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием умеренной легочной гипертензии,, поражением сердца (пролапс и недостаточность трикуспидального клапана, множественные тромбы правого желудочка с тромбэктомией в VI-2002г.), акушерской патологией (внутриутробная гибель, выкидыши), тромбоцитопенией. Дисциркуляторная энцефалопатия в форме вестибулопатии.

Получала лечение: фраксипарин 0,3 мл х 1р/сут.  п/к с переходом на варфарин 2,5 мг х 2р/сут. В/м инъекции пирацетама и актовегина.

Выписана с улучшением. Рекомендовано:

1. Прием варфарина 2,5 мг х 2р/сут. с поддержанием МНО в диапазоне 2,5 — 3,0. В случае наступления беременности варфарин заменить на гепарин + аспирин: ацетилсалициловая кислота (80 мг/сут) с момента зачатия в сочетании с гепарином (5000 — 7000 ед.) п/к каждые 12 часов с момента подтвержденной беременности (обычно через 7 недель после зачатия) в течение I триместра; 5000 — 10000 ед. гепарина каждые 12 часов во II-III триместрах до момента родов.

Возобновить лечение гепарином через 12 часов после родов и продолжать его 6 недель с переходом на варфарин.

2. Избегать длительных неподвижных состояний во избежание провокаций тромбоза.

3. При приеме варфарина не заниматься травматическими видами спорта.

4. Ограничить продукты, содержащие витамин К.

Данный клинический случай интересен в плане классического течения АФС и необходимости соблюдения рекомендаций по ведению беременных женщин с АФС.

Сайфутдинов Р.Г., Рубанова Э.Ф., Пак Э.В., Насыбуллина Р.С.

Казанская государственная медицинская академия

Литература:

1. Коняев Б.В. Антифосфолипидный синдром. — М., Ярославль, 1995.

2. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. — М., 2001.

3. Макакцария А.Д., Догушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. — М.: Триада-Х, 2002. — 80с.

4. Насонов Е.Л. и др. Патология сосудов при АФС (клиника, диагностика, лечение) — М., Ярославль, 1995.

5. Решетняк Т.М. и др. Антитела к β2-гликопротеину I при  СКВ: новый лабораторный маркер АФС//Клин.мед. — 1998. — №3. — С.36-38.