А.П.Цибулькин: «Неправильный результат лабораторного анализа опаснее, чем его отсутствие»


tcibulkin1Залог успеха в лечении пациента — правильно поставленный диагноз. И одно из первых мест в этом процессе занимает лабораторная диагностика. Часто при постановке диагноза данные лабораторных исследований играют решающую роль. Считается, что около 80% информации, необходимой клиницисту для подтверждения диагноза, получают путем проведения клинико-лабораторных исследований. Клиническую лабораторную диагностику расценивают как особую индустрию предоставления медицинских услуг, результатом которых является клинически полезная информация о химическом и морфологическом составе биологических сред организма, отражающих функцию различных органов и систем здорового и больного человека. И не последнее значение в эффективности лабораторной диагностики играет уровень подготовки специалистов. О проблемах и задачах, существующих в этой сфере на сегодняшний день, мы беседуем с заведующим кафедрой клинической лабораторной диагностики Казанской медицинской академии, Заслуженным деятелем науки РФ и РТ Анатолием Павловичем Цибулькиным.

Анатолий Павлович, изменились ли требования к специалистам в области лабораторной клинической диагностики в последние годы?

—   Специальность клиническая лабораторная диагностика в последнее десятилетие претерпела значительные изменения, связанные с введением в её сущность, а не только в название, определения клиническая. Тесная связь с больным, с оптимизацией путей постановки истинного диагноза стали отличиями современных подходов к работе специалиста по клинической лабораторной диагностике (КЛД). Даже трудно себе представить достаточно недавнее время, когда в лаборатории работали сотрудники, определяемые в штатном расписании как врач-лаборант. Название, объединяющее и врача и одновременно лаборанта. Образование требовалось высшее, а работа была почти исключительно лаборантская. Вопрос об участии в постановке диагноза не ставился, термин «клиническая» был для лабораторий лечебных учреждений противоестественен. Хотя, на удивление, и в те времена находилось достаточное количество энтузиастов, преданных специальности и работавших на хорошем профессиональном уровне.

Поменялась ли сущность специальности с изменением названия?

—   Определение специальности как клиническая заставило изменить как штатное расписание, так и профессионально-должностные требования к работникам. Добавление определения клиническая отразило значимость специальности и перевод работы от чисто методической к клинико-диагностической. От специалиста стали требовать понимания основных принципов развития практически всех ведущих заболеваний человека. Чтобы оценить диагностическую значимость результатов лабораторных исследований необходимо, как минимум, понимать как изменяется при заболевании система, функцию которой отражает исследуемый показатель. А за этим стоят реальные знания не только по отдельным нозологиям, но и по всем метаболическим процессам и их изменениям при патологии, проблемам нарушений водно-электролитного обмена, гормональной и цитокиновой регуляции, гемостаза, иммунологическим механизмам защиты и патологии, общебиологическим проблемам воспаления, обмена газов, возрастных изменений и других.  Таким образом, на сегодня работа клинико-диагностических лабораторий предусматривает не просто качественное техническое исполнение метода исследования, но и необходимость грамотной оценки полученных данных. Близко то время, когда требования к специалистам еще более вырастут и лаборатории будут заниматься не только диагностикой, но и мониторированием эффективности терапии. Следует напомнить, что именно лабораторная служба обеспечивает в разных случаях от 60 до 90 % диагностической информации, и что особенно важно в стадии еще функциональных сдвигов, то есть в период, когда можно добиться обратного развития процесса и восстановления функции.


В чем залог эффективной работы лаборатории?

—   Переход на позиции клинической лабораторной диагностики требует привлечения широкой медицинской грамотности по всем разделам лабораторной службы. Клиническая подготовка специалиста по лабораторной диагностике необходима еще и потому, что не все методики отражают абсолютно реальное положение дел в больном организме. Не следует забывать, что мы должны разобраться в процессах, происходящих в органах, только по материалам исследования образцов крови или мочи. Даже в случаях первичной патологии на уровне циркуляции крови мы можем далеко не всегда однозначно оценить ситуацию. Наиболее типичные примеры этого дает нам патология гемостаза. Так, волчаночный антикоагулянт, вызывающий замедление свертывания крови в пробирке, в сосудах приводит к тромбообразованию. Многокомпонентность системы, искусственные модели пробирочной имитации процессов, происходящих в сосудах и относительность полученных результатов, затрудняют трактовку диагностической значимости и создание оптимальных алгоритмов поиска диагноза.

Что гарантирует качественную работу лаборатории?

—   Теоретический и методический прогресс в медицине идет очень быстро по всем разделам. Так, возможность получения моноклональных антител направленной специфичности привела к революционным изменениям в технике лабораторных исследований. Их использование позволило создать технически достаточно простые, воспроизводимые и высокочувствительные методы, построенные на анализе реакций антиген-антитело с различными способами оценки ее результатов. Наличие готовых тест-систем превращает работу в лаборатории в чистую, увлекательную и очень полезную деятельность. Таким образом, иммунологические методы количественной оценки концентраций различных компонентов стали наиболее эффективным внедрением в медицину научных достижений в области классической иммунологии и широко используются в диагностике инфекционных заболеваний, эндокринологии и др. Говоря о качестве лабораторных методов исследования мы сегодня уже не мыслим деятельность лаборатории без регулярного проведения внутрилабораторного анализа качества работы на всех ее этапах, так и без добровольного участия в федеральной системе внешней оценки качества исследований. Далеко в прошлое ушли те времена, когда качество исследования определялось, в основном, внутренним убеждением специалиста, что он все делает честно и правильно. Неправильный результат лабораторного анализа гораздо опаснее, чем его отсутствие.


Если говорить об оснащенности современным оборудованием и использовании новых технологий в целом, какая ситуация складывается на сегодняшний день?

—   До сих пор у нас в лабораториях, особенно первичного звена, сохраняется большой объем малопроизводительных и менее точных ручных методов исследования. Это связано с рядом факторов. Прежде всего, хорошая автоматизированная аппаратура достаточно дорого стоит, но самое важное при этом состоит в том, что она начинает окупаться только при массовых исследованиях в течение всего времени работы лаборатории. Анализаторы, закупленные для больниц с ограниченным объемом исследований, становятся источником постоянной головной боли руководства и высоких малоэффективных финансовых затрат. Однако, переход на прогрессивные автоматизированные методы исследования в лабораториях неизбежен. Они более точны, воспроизводимы и все же, при достаточной загрузке анализаторов, становятся и более дешевыми. В качестве примера можно привести эффективное использование автоматизированного лабораторного оборудования в республиканских медицинских учреждениях (РКБ, ДРКБ, МКДЦ) и целого ряда городских больниц. Централизованные поступления принципиально нового автоматизированнго оборудования, внедрение прогрессивных методов анализа на основе специфических реакций антиген-антитело с использованием ферментативной индикации обеспечивали значительное расширение спектра исследуемых показателей. Точные дозирующие устройства и стандартные наборы расходных материалов для проведения анализов позволили принципиально изменить характер работы специалистов в лабораториях. Но и там основная экономия достигается на массовых методах, которые используются практически у всех больных. Более специализированные, дорогостоящие, методы оценки гормональной и цитокиновой регуляции, методы клеточного фенотипирования, тонкие функциональные методы гемостаза и ряд других по отдельным компонентам не имеют массового характера и являетя финансово затратным.

Что, на ваш взгляд, необходимо предпринять, чтобы улучшить ситуацию, складывающуюся в клинико-диагностических лабораториях?

—   Всё вышеперечисленное ставит не на перспективу, а на сегодняшний день решение вопроса о формировании централизованных клинико-диагностических лабораторий. В ряде регионов России централизованные лаборатории имеют более чем десятилетний опыт работы. Стали ясны и перспективы, и недостатки их деятельности. Конечно, совсем нецелесообразно в рамках централизованных лабораторий собирать вместе и уникальные, дорогостоящие методы исследования. и простую ежедневную лабораторную рутину. Перечень методов исследования, собранных под крышей централизованных лабораторий, должен быть подвергнут обязательному экономическому расчету. Сюда войдут как проблемы доставки с учетом возможности значительного увеличения ошибок преаналитического уровня, а также необоснованное расширение спектра заявляемых заказчиком исследований. Результатом чего может быть снижение качества исследования и значительное увеличение диагностически малозначимых анализов со снижением финансовой эффективности работы лаборатории. Однако при любых обстоятельствах формирование крупных лабораторных комплексов, обеспечивающих исследованиями целые районы или даже средние города — это веление времени. И чем скорее это будет реализовано, тем скорее будут обнаружены и исправлены недостатки, а эффективность лабораторной службы многократно возрастет.

К чему может привести низкий уровень автоматизации исследований?

—   Простые анализы, которые выполняются у каждого больного, а часто и неоднократно повторяются при лечении больных, включающие общие анализы крови и мочи, должны быть сохранены за учреждениями первичного звена здравоохранения. Конечно не в том, абсолютно неприемлемом виде ручного исследования, а с обязательным дооснащением всех лабораторий поликлиник минимальным набором современной аппаратуры. Вопрос идет, прежде всего, о диагностике наиболее распространенной патологии населения региона — различных форм анемии. Наличие гематологических анализаторов является необходимостью оснащения всех лабораторий. И не только потому, что они дают более точные результаты, но еще и потому, что они позволяют получить результаты, недоступные ручным методам. Ошибки на этом этапе диагностики связаны с назначением неэффективного лечения, тяжелыми осложнениями в связи с необоснованной терапией, а также недоучетом того, что анемии являются ранними признаками ряда тяжелых заболеваний, таких как онкология, хронические инфекции и другие.

Какова ситуация с кадрами в Республике Татарстан?

—   Много ли мы имеем специалистов, одинаково эффективно освоивших все разделы клинической лабораторной диагностики? Давайте признаемся, что их пока немного. Широкообразованные специалисты в области клинической лабораторной диагностики работают в основном в должностях заведующих клинико-диагностическими лабораториями крупных республиканских больниц и некоторых городских больниц Татарстана. Одновременно следует отметить, что совместные усилия Минздрава Республики Татарстан по реализации различных мер, включая проведение конференций, создание специализированной библиотеки при Министерстве, с пополняемым ежегодно фондом первоклассной медицинской литературы и постоянное совершенствование педагогической деятельности сотрудников кафедры клинической лабораторной диагностики Казанской медицинской академии привели к отчетливому улучшению ситуации в профессиональной подготовке основных групп работников клинико-диагностических лабораторий Республики.

Кто сейчас готовит основные кадры для этой отрасли?

—   При существующих недостатках по подготовке специалистов по клинической лабораторной диагностике в медицинских вузах и полном её отсутствии в программах большинства университетов, реальное формирование специалистов возложено на систему последипломного образования. Наиболее полноценно при этом возможна подготовка врачей через систему интернатуры и клинической ординатуры. Более трудно решаются задачи подготовки квалифицированных биологов лабораторий. В последнем случае базовый уровень подготовки дается в пределах 4х месячного обучения с вручением выпускникам диплома о втором профессиональном образовании. Но все мы понимаем, что все вышеперечисленные разделы за короткий промежуток времени освоить невозможно. Поэтому для специалистов по КЛД тезис «обучение через всю жизнь» становится реальностью.

У кафедры клинической лабораторной диагностики КГМА уже довольно большой опыт работы. Чего удалось достичь за эти годы?

—   Ведущей задачей сегодняшнего дня, кстати успешно решаемой в Татарстане в последнее десятилетие, является качественная профессиональная переподготовка специалистов, претендующих на должности в клинико-диагностических лабораториях. Кафедра имеет практически полный 40-летний опыт последипломной подготовки кадров работников клинико-диагностических лабораторий. За это время у нас полностью сменился преподавательский состав кафедры, изменились требования, объем работы, качественно улучшились условия обучения курсантов. На изменяющиеся требования условий работы лабораторий кафедра всегда находила приемлемые решения для бесперебойной работы по повышению профессионального уровня специалистов КЛД. По заявкам сотрудники кафедры работали на базе крупных лечебных учреждений городов Воркуты, Ноябрьска, Усть-Илимска, Уфы, Белгорода, Кургана, Магнитогорска, Перми, городов Ульяновской области, республик Чувашии, Мордовии, Марий Эл. Естественно, что преимущественными были регулярные выезды в города Татарстана. Примерно за десятилетие таким образом было подготовлено более одной тысячи специалистов лабораторного дела. Следующий период деятельности кафедры совпал с началом оснащения учреждений здравоохранения страны современным лабораторным оборудованием. Особенно отчетливо сдвиги произошли с реализацией федеральной национальной программы «Здоровье». На этом фоне появился спрос на расширенные знания по механизмам развития заболеваний, на основе которых формировались оптимальные алгоритмы их диагностики. Неожиданно быстро исследования, которые в недавнем прошлом использовались чаще в научных работах, стали входить в практику работы наиболее передовых лабораторий. Появился спрос на циклы тематического усовершенствования по узким разделам специальности.

Светлана Емельянова