Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция


Биомеханически обоснована зона введения внутрикостных стержней в подвздошную кость через ее гребень при лечении вертикальных повреждений тазового кольца. На основании этого предложена общая концепция аппарата внешней фиксации для лечения повреждений таза со смещением.

Device external fixation for treatment of injured pelvic ring

Zone intraosseous injection rods in the iliac bone through its crest at treatment of vertical pelvic ring injuries biomechanically justified. Based on this, general concept of the apparatus external fixation for the treatment of pelvic damage offset proposed.

По данным отечественных и зарубежных авторов [1, 2], в последнее десятилетие число травм таза возросло в два раза и прогнозируется ухудшение ситуации. Соответственно этому хирургия таза развивается как в вопросах тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и в вопросах техники оперативного вмешательства.

Все повреждения таза мы разделили на две группы, лечение которых принципиально различается. В 1-ю группу входят переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения (вертикальные повреждения и переломы). Эти переломы, по нашим данным, составляют 77% всех повреждений. Ко 2-й группе относятся переломы и переломовывихи вертлужной впадины (23% всех повреждений таза).

В стабилизации тазового кольца принимают участие крестцово-подвздошные сочленения, имеющие особую анатомическую конфигурацию, связки и мышцы тазового пояса, а также переменное внутрибрюшное давление, определяющее степень напряженного состояния дна малого таза, передаваемого костям, участвующим в образовании выхода из малого таза.


В основе тазового пояса вместе с крестцом заложен сферический свод, построенный на основании общих законов архитектуры. Для демпфирования нагрузок свод «разъединен эластическими прослойками». В соответствии с этим различают заднюю часть таза и две боковых. Оттиск фронтального сечения тазового пояса трупа показал сферический свод, который расположен вертикально, и на верхушку его упирается позвоночный столб (рис. 1).

Рисунок 1. Фронтальный распил таза [П.Ф. Лесгафт, 1927]

 Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция

 


Свод проходит через место соединения позвоночника с крестцом и центры тазобедренных суставов. В исходном положении тазового пояса в норме центры тазобедренных суставов и точка опоры позвоночника на крестце лежат в одной фронтальной плоскости [3]. Farabeuf показал, что после отделения распилом суставных частей крестца, установки его обратно и соединения лонных костей в исходном положении таза отделенная часть не выпадала. Таким образом, крестец представляет собой ключ свода. Более того, П.Ф. Лесгафтом было показано, что крестец в области суставной поверхности имеет форму клина, суженного вниз и вперед. Следовательно, туловище своей тяжестью не может сместить крестец вперед и вниз. Таким образом, костная геометрия крестцово-подвздошных сочленений обеспечивает жесткую стабилизацию тазового кольца.

При знакопеременных нагрузках высока роль в стабилизации связочного аппарата таза. Остисто-крестцовая и бугорчато-крестцовая связки служат стяжками стоек свода тазового кольца. В их толщу внедрены мышечные волокна, обеспечивающие поддержание натянутого состояния их. Эти связки представляют группу относительно жестких стабилизаторов таза. В эту же группу включены связки лонного сочленения. Мышцы тазового пояса также участвуют в стабилизации таза и являются динамическими стабилизаторами.

Таким образом, тазовый пояс представляет собой сложную многокомпонентную пространственную конструкцию. При вертикальном повреждении тазового кольца, как правило, происходит нарушение взаимоотношений ключа свода – крестца со стойками – безымянными костями. Из этого вытекает, что при вертикальных повреждениях тазового кольца принципиально важно восстановить свод и надежно стабилизировать его.

Крестцово-подвздошное сочленение — истинный сустав с суставными хрящами, синовиальной оболочкой и капсулой, подкрепляемой передней и задней крестцово-подвздошными связками. Суставы вариабельны, нередко асимметричны и неконгруэнтны: на подвздошных костях их поверхности длиннее и уже, чем на крестце. Последний может совершать небольшие (до5 мм) вращательные движения вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента, где соответственно выступам крестца в суставных поверхностях подвздошных костей имеются углубления. Выше этой оси крестец клинообразно суживается не только в каудальном, но и дорзальном направлениях. Подобным механизмом в норме обеспечивается ротационная подвижность сустава, а также рессорность при ходьбе.

Таким образом, ось крайне ограниченного вращения во фронтальной плоскости гемипельвисов относительно крестца находится на уровне второго-третьего сакрального позвонков. Именно в этой зоне уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях. Введение внутрикостных стержней в подвздошные кости через гребень на глубину 5-7 смв зонах, расположенных вокруг оси вращения (на уровне оси, выше и ниже ее) крестцово-подвздошных сочленений, обеспечивает минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса, что позволяет избежать дополнительных повреждений подвздошных костей и с минимальными усилиями достичь репозицию костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном после репозиции тазе.

Аппарат внешней фиксации должен обладать широким диапазоном репонирующих возможностей и обеспечивать надежную фиксацию таза. Отвечает этим требованиям разработанный аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца со смещением (рис. 2).

Рисунок 2. Клинический пример. А – рентгенограмма до операции; Б – рентгенограмма после оперативного вмешательства

Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция

Особенность его заключается в формировании опоры на подвздошных костях, причем по 2 стержня устанавливают в надацетабулярную область, в проекции нижнего полюса крестцово-подвздошного сочленения. По 2 стержня устанавливают в гребни подвздошных костей. При свежих повреждениях и переломах достаточно и 3 стержней, корректно установленных через гребень подвздошной кости. Стержни крепят к опоре, монтируемой из комплектующих аппарата Илизарова. После этого производится репозиция и стабилизация таза в аппарате. При этом, наряду с другими повреждениями тазового кольца, стабилизируется и воссозданный свод таза.

Аппарат внешней фиксации, наложенный на поврежденный таз с соблюдением общей концепции, обеспечивает репозицию, надежную стабилизацию, раннюю активизацию с  нагрузкой на обе конечности, улучшение исходов лечения.

 

Р.Я. Хабибьянов

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом

 

 

Литература:

1. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза. — Гомель, 2006. — С. 356.

2. Соколов В.А., Щеткин В.А. Оперативное лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной и сочетанной травме // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 2. — С. 3-8.

3. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.