Аритмология в РТ. Наши возможности и перспективы

Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца являются осложнением всех сердечно-сосудистых заболеваний, выявляются у каждого третьего кардиологического больного, определяют тяжесть течения, летальность, инвалидизацию пациента, являются непосредственным механизмом развития внезапной сердечной смерти.В структуре сердечно-сосудистых заболеваний нарушения ритма сердца занимают одно из ведущих мест и являются причиной внезапной смерти 200 тысяч людей в России ежегодно [1]. В связи с отсутствием в республике официальной статистики заболеваемости нарушениями ритма сердца, применяя мировые данные в пересчете на население Республики Татарстан (3,7млн.), можно прогнозировать следующую распространенность нарушений ритма сердца: наджелудочковые тахикардии — 7400 чел., мерцательная аритмия — 14800 чел., синдром  WPW — 5550 чел., синоатриальные блокады — от 15920 чел., A-V блокады III степени — 740 чел., желудочковые тахикардии — 8100 чел. Таким образом, сегодня в республике проживает 40000 — 50000 человек с жизнеугрожающими аритмиями сердца,  имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти, из них не менее 5000 пациентов ежегодно умирает внезапно [2].

для решения проблемы радикального лечения больных с жизнеугрожающими аритмиями сердца и профилактики внезапной сердечной смерти в 1993 году Министерством здравоохранения Республики Татарстан на базе Республиканской клинической больницы был организован Республиканский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца. В состав центра вошли отделение интенсивной терапии нарушений ритма сердца на 6 коек, отделения рентгенхирургии и функциональной диагностики, кабинет аритмолога в поликлинике РКБ.

Основные задачи центра:

• Оказание специализированной лечебно- диагностической помощи больным с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца на основе новых технологий
• Прогнозирование риска, профилактика и лечение внезапной сердечной смерти
• Организация межрайонных Центров в РТ
• Создание единого регистра больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца

Оказание высокотехнологичной помощи проводится по следующим направлениям:

• Лечение брадиаритмий- имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС)
• Лечение тахиаритмий — радиочастотная аблация проводящих путей и очагов тахикардий (РЧА)
• Прогнозирование и профилактика внезапной сердечной смерти
• Ресинхронизирующая терапия при тяжелой сердечной недостаточности

В настоящее время в Центре используются высокоэффективные, радикальные методы лечения жизнеугрожающих аритмий, что позволяет во многих случаях излечить многие заболевания — синдром WPW, желудочковые тахикардии, A-V тахикардии, трепетание предсердий  и т.д., После операции больные не требуют медикаментозной терапии и не имеют ограничений в профессиональной деятельности. Использование радикальных методов лечения жизнеугрожающих аритмий сердца резко сокращается пребывание больного на койке, что является экономически выгодным. Так,  только на 6 койках отделения аритмологии 2007 году пролечено 488 пациентов, среднее пребывание больного на койке составило 3,8 дня, проведено 198 имплантаций ЭКС, 125 — РЧА, имплантаций кардиовертера дефибриллятора -5, имплантаций ресинхронизатора -3, летальность 0,6%. Всего с 1993 года пролечено 5485 больных.

Лечение брадиаритмий — имплантация электрокардиостимуляторов проводится с 1994 — выполнено более 1500 имплантаций. С 2006 года отделение аримологии работает в круглосуточном режиме по оказанию неотложной помощи больным, требующим имплантацию ЭКС.

Лечение тахиаритмий — радиочастотная аблация проводится с 1997г. в прекрасно оснащенной электрофизиологической операционной: электрофизиологическая система Pruka — 96 каналов, нефлюороскопическая система Carto, внутрисердечная ультразвуковая система навигации, рентгентелевизионная система Pulsera с возможностью ангиографии.

Таблица 1

Количество и эффективность радиочастотных аблаций, проведенных 1997- 2008 гг.

В настоящее время выполняются все виды РЧА при различных тахиаритмиях с высокой эффективностью (таблица 1) Бурно развиваются новые направления радикального лечения таких распространенных аритмий как фибрилляция предсердий, при которой проводится радиочастотная аблация внутрисердечных нервных ганглиев и легочных вен при пароксизмальных формах, модификация АВ соединения при постоянной форме мерцательной аритмии. Использование РЧА в лечении пароксизмальных и персистирующих формах мерцательной аритмии уже дало обнадеживающие результаты: из 10 проведенных операций по деструкции нервных ганглиев левого предсердия у 8 пациентов достигнуто прекращение или резкое уменьшение количества приступов без приема антиаритмических препаратов. В тоже время, очевидно, что необходим тщательный отбор пациентов на оперативное лечение. Считаем, что нецелесообразно проводить РЧА нервных ганглиев пациентам с атриомегалией (размер левого предсердия более 6 см по эхоКГ), при редких приступах (2-3 раза в год),  при некоррегированных пороках сердца и ИБС, при сопутствующей патологии (сахарный диабет, ХПН, ожирение, гипертиреоз и др.).

Наиболее сложной задачей является предотвращение внезапной сердечной смерти. Внезапная сердечная смерть (ВСС)- естественная кардиальная смерть, неожиданная по характеру и времени даже в случае установленного ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря сознания в пределах 1 часа с момента возникновения симптомов (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов 2003г). Среди экономически развитых стран распространенность внезапной смерти составляет от 36 до 128 на 100 000 населения [1].

Проблема предотвращения внезапной сердечной смерти требует комплексных программных мероприятий. Центром разработана Республиканская программа «Прогнозирование и профилактика внезапной сердечной смерти в РТ», которая включает мероприятия, направленные на обеспечение своевременного выявления лиц, имеющих высокий риск ВСС. В основе их лежит организация скрининга мужчин старше 40- лет по холтеровскому мониторированию ЭКГ. Кроме того, одной из причин ВСС являются генетически детерминированные состояния, которые вызывают первичную фибрилляцию желудочков, аритмогенную дисплазию/кардиомиопатию правого желудочка, синдром Леви-Ленегра синдром Бругада, катехоламинэргическую полиморфную желудочковую тахикардию, синдром удлиненного интервала QT, синдром короткого интервала QT, синдром слабости синусового узла и т.д. Выявление генетических аномалий является одним из необходимых этапов выявления групп риска и профилактики развития ВСС. Таким образом, углубленному обследованию должны подвергаться ближайшие родственники лиц,  перенесших внезапную смерть. Профилактика развития ВСС предполагает имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов пациентам, перенесшим или имеющим высокий риск внезапной сердечной смерти. В центре имплантация ИКД проводится с 2006 г., установлено 11 аппаратов, из них при первичной фибрилляции желудочков — 1, синдром Бругада — 2, идиопатическая желудочковая тахикардия  — 2, постинфарктная желудочковая тахикардия — 6.

Широкое распространение в мире получает ресинхронизирующая терапия при тяжелой застойной сердечной недостаточности с низкой фракцией изгнания у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Сердечная ресинхронизирующая терапия уменьшает симптомы и улучшает функцию левого желудочка у большинства пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной левожелудочковой систолической дисфункцией и асинхронной работой камер сердца. Мировой опыт использования ресинхронизирующей терапии при сердечной недостаточности составляет 10 лет. Ресинхронизирующая терапия основана на имплантации пациенту искусственного водителя ритма сердца, разработанного специально для пациентов с сердечной недостаточностью. Имплантируется трехкамерный (бивентрикулярный) ЭКС, который обеспечивает синхронное сокращение обоих желудочков сердца. Успешная имплантация устройства требует соответствующих умений, риск осложнений при данной процедуре не превышает 1%. Сегодня ресинхронизирующая терапия относится к классу I показаний для лечения сердечной недостаточности, что означает наличие убедительных доказательств и общего мнения о полезности и эффективности данного метода лечения (Рекомендации ВНОА, 2005) [3]. Таким образом, у пациентов с уменьшенной фракцией выброса, желудочковой диссинхронией (ширина QRS ≥120 мс) и сохраненной симптоматикой (NYHA III-IV) несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, следует проводить ресинхронизирующую терапию с бивентрикулярной стимуляцией для улучшения симптоматики [4, 5]. Имплантация ресинхронизирующих устройств поводится в Центре с 2007 года, в настоящее время имплантированно 6 трехкамерных стимуляторов. У всех пациентов наблюдалось значительной улучшение состояния. При эхокардиорафическом обследовании отмечалось уменьшение левых камер сердца и увеличение фракции изгнания у всех пациентов, хотя и разной степени выраженности, что отражает отличие в резервных возможностях миокарда пациентов. По нашему мнению,  необходимо широко использовать ресинхронизирующую терапию у пациентов с ХСН и проводить ее как можно раньше при сохраненном резерве миокарда к сокращению у больных с полной блокадой левой ножки п. Гиса.

В настоящее время Центром ведется большая работа по организации межрайонных аритмологических центров в республике. Уже функционируют межрайонные центры в Альметьевске и Нижнекамске, где проводится имплантация электрокардиостимуляторов больным из прикрепленных районов. Планируется организации городского аритмологического центра в Набережных Челнах, Чистополе.

Задачи межрайонных центров диагностики и лечения нарушений ритма сердца:

·  Обследование больных- ХМ ЭКГ и АД, ВЭМ, ЭФИ чреспищеводное, регистрация поздних потенциалов желудочков, ЭхоКГ в том числе чреспищеводная

·  Организация скрининга ХМ ЭКГ

·  Оказание терапевтической помощи- плановая кардиоверсия, восстановление ритма чреспищеводной ЭКС, антиаритмическая терапия

·  Оказание неотложной и реанимационной помощи-_ дефибрилляция, временная ЭКС, внутрисердечная лечебная ЭКС

·  Хирургическое лечение НРС — имплантация ЭКС

·  Транспортировка больных в Республиканский Центр

·  Создание регистра больных с жизнеугрожающими  аритмиями

Приближение оказания высокоспециализированной помощи к пациенту при жизнеугрожающих аритмиях сердца позволит реально снизить смертность от сердечно сосудистых заболеваний и  во многих случаях предотвратит внезапную сердечную смерть.

В заключении можно сказать, что в Республике Татарстан уже 15 лет функционирует аритмологическая служба. Целью ее деятельности является снижение смертности от сердечно сосудистых заболеваний и предупреждение внезапной сердечной смерти, что можно достичь, только обеспечив выявление больных с жизнеугрожающими аритмиями сердца и широким внедрением современных радикальных методов лечения жизнеугрожающих аритмий, в том числе, и имплантацию ресинхронизаторов при ХСН.

Терегулов Ю.Э., Салихов И.Г., Чувашаева Ф.Р., Мангушева М.М., Еремин С.А., Габитов Т.А.

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница

Литература:

1. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть, М.: Медпрактика-М, 2003. — 148с.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. Издание 2-е.-СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998.- 640с.

3. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции.  М.: ООО «Издательский дом Золотой абрикос», 2005. — 238 с.

4. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия М.: «Полиграфическая компания Абис»,2007. — 126с.

5. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) М.: ООО ОССН, 2007. — 76с.