Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, e-mail: [email protected]
Галеев Ильдар Габдельфатович — врач отделения травматологии № 1, тел. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
В статье представлена оригинальная методика для лечения посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений с использованием аппаратов внешней фиксации.
Ключевые слова: гемипельвис, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, компрессия, стабильность.
R.Ya. KHABIBYANOV, I.G. GALEYEV
Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420068
Arthrodesing of sacroiliac joint
Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-46, e-mail: [email protected]
Galeyev I.G. — doctor of Traumatology Department № 1, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
The article presents a unique technique of treating the post-trauma deforming arthrosis of sacroiliac joints with the steady pain syndrome, as well new and oldlesions of sacroiliac joints with apparatus of external fixation.
Key words: hemipelvis, sacroiliac joint, apparatus of external fixation, compression, stability.
Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, сопровождающиеся, как правило, явлениями шока и кровопотерей в остром периоде, а в последующем приводящим к стойкой инвалидности больных в 30-60% случаев [1]. Установлена высокая эффективность внеочагового остеосинтеза при повреждениях таза типа В — ротационно-нестабильных. Внеочаговый остеосинтез находит свое эффективное применение также в определенных условиях при повреждениях типа С — вертикально-нестабильных переломах. [2]. Также чрескостный остеосинтез является незаменимым при лечении стойких приобретенных деформаций тазового кольца [3, 4] с использованием «Эффекта Илизарова» [5, 6].
Одним из неблагоприятных исходов лечения переломов костей таза с дезинтеграцией задних отделов является посттравматический деформирующий артроз крестцово-подвздошного сочленения с болевым синдромом и статико-динамическими нарушениями. Известны и применяются в клинике ряд способов артродезирования крестцово-подвздошных сочленений [7, 9, 10]. Однако у них есть ряд существенных недостатков: травматичность, длительность иммобилизации, невозможность восполнить компрессию в сочленении в динамике в процессе лечения, возможность дополнительных повреждений подвздошных костей, частые неудовлетворительные исходы
В связи с этим, разработка новых подходов к восстановлению тазового кольца с помощью известных методов остеосинтеза с целью создания устойчивой локальной, при необходимости — регулируемой в процессе лечения, компрессии в задних отделах таза для обеспечения высокой эффективности артродезирования крестцово-подвздошного сочленения, и стабилизации тазового кольца в целом представляется актуальной задачей.
С 2003 по 2010 гг. оперированы 46 пациентов в сроки от 1 суток до 3-х недель с момента травмы. В 8 случаях — застарелые повреждения со сроком 1 год и более. Срок наблюдения до 8 лет. Во всех случаях получены хорошие результаты.
Показаниями к применению разработанного способа лечения являлись посттравматический деформирующий артроз крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом и стойкими стато-динамическими нарушениями, а также свежие и застарелые повреждения крестцово-подвздошных сочленений.
При деформирующем артрозе крестцово-подвздошного сочленения оперативное вмешательство производится в два этапа. В положении пациента на операционном столе на животе, после обработки операционного поля, в проекции средней трети крестцово-подвздошного сочленения, продольно сочленению, производят разрез до 2 см. Тупо через заднюю порцию крестцово-подвздошной связки формируют канал в полость сочленения. Распатером, ложкой Фолькмана производят тщательный кюретаж суставных поверхностей сочленения. Обработанную полость промывают, рану ушивают. Дренаж устанавливают так, чтобы при создании компрессии в задних отделах таза не произошло его ущемление. Асептическая повязка. Пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей. Производится второй этап оперативного вмешательства, который в случае свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений является единственным. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, где находится ось низкоамплитудного движения в крестцово-подвздошных сочленениях, через гребни, вводят по три стержня на глубину 5-7 см (рис. 1, 2.). Для этого производят разрез длиной до 4-5 мм по гребню подвздошной кости и шилом, диаметром до 3-4 мм формируют костный канал. Причем канал формируется между наружным и внутренним кортикалом подвздошных костей. Длина его у среднестатистического пациента составляет 5-7 см. Таким же образом проксимальнее этого канала по ходу гребней подвздошных костей на 1 и 2 см. формируются два канала. В каналы устанавливаются стержни 2 (рис. 3, 4). Установка каждого стержня производится с контролем жесткости установки.
Рисунок 1.
РКТ, 3D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца. Вид спереди
Рисунок 2.
РКТ, 3D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца. Вид сзади
Рисунок 3.
Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца и артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. Вид спереди
Рисунок 4.
Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца и артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. Вид сзади
Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два — проксимальнее. Аппарат собирают на полукольцевых опорах 1 с использованием секторов тазовых дуг из комплекта аппарата Илизарова длиной 10-15 см и кронштейнов и после монтажа аппарата во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию в задних отделах таза. При этом полукольцевые опоры 1 соединяют между собой резьбовыми штангами 3 и 4, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии друг от друга до 3 см. Такое расстояние позволяет избежать громоздкости аппарата внешней фиксации и, в то же время, создать эффективную рычажную систему. Первоначально задают компрессию во фронтальной плоскости на задние отделы таза, для чего сближают опоры по штанге 3 в направлении 5. Далее компрессию усиливают за счет напряжения штанги 4, что достигается разведением опор в направлении 6. Усилия, создающие компрессию в задних отделах таза в направлении 7 в аппарате должны быть ощутимыми для хирурга при манипуляциях со штангами 3 и 4. При этом штанга 4 может слегка деформироваться — изгибаться. Создается возможность регулирования компрессирующих усилий в процессе лечения путем сближения опор по штанге 3 в направлении 5 и за счет разведения опор штангой 4 в направлении 6.
Введение стержней через гребни, с ориентацией на позвонки S2, S3, в зону, где находится ось малоамплитудного движения крестцово-подвздошных сочленений [10] и уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях, позволяет обеспечить минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса. Введение стержней по этой схеме снижает вероятность дополнительных повреждений подвздошных костей, позволяет с минимальными усилиями достичь репозиции костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном, после репозиции, тазе [11].
Сборка аппарата на полукольцевых опорах с каждой стороны таза, с установкой стержней на подвздошные кости с учетом требований общей концепции аппарата внешней фиксации для таза, создает устойчивую локальную, а при необходимости, регулируемую в процессе лечения, компрессию в задних отделах таза. Этим обеспечивается высокая эффективность артродезирования крестцово-подвздошного сочленения и стабилизации тазового кольца в целом.
Таким образом, способ позволяет производить артродезирование крестцово-подвздошного сочленения в режиме компрессии в задних отделах таза, поддерживаемой в динамике. Создание восполняемой в динамике компрессии в задних отделах таза во фронтальной плоскости позволяет без осложнений достичь артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купировавнием болевого синдрома.
Активизация пациента в зависимости от соматического состояния производится на 2 сутки после оперативного вмешательства.
По истечении 1 суток после операции больной активизируется. Сидит в постели, опускает ноги. При отсутствии ортостатических явлений встает, держась за раму Балканского. При хорошей физической форме пациент самостоятельно встает несколько раз в течение дня. Со 2 дня — обучение ходьбе на костылях с ограничением нагрузки на конечность со стороны поврежденного заднего отдела таза. На 5 день после операции производится рентгенография таза в стандартных проекциях. На фоне «спокойной» кожи вокруг установленных стержней больной выписывается на амбулаторное лечение на 6-8 недель. Перевязки самостоятельно через 2-3 дня.
Через 8-10 недель производится рентгенография таза в стандартных проекциях. Клиническая проба — демонтаж соединений между опорами. Пациент в пределах 1 часа ходит с опорой на костыли и без опоры. В сомнительных случаях (боль, субъективно-ограниченная опороспособность нижней конечности) производится рентгенконтроль. Окончательный демонтаж стержневого аппарата. Объем движений в тазобедренных суставах не ограничен уже на момент демонтажа аппарата.
Отмечены преимущества предложенной методики лечения посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также при лечении свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений:
- лечение (закрытый остеосинтез) не сопровождается кровопотерей;
- аппарат внешней фиксации, наложенный по методике в шоковой операционной для стабилизации отломков, позволяет производить окончательную репозицию в отсроченном варианте вне операционной;
- позволяет восполнять в динамике компрессию в задних отделах таза во фронтальной плоскости для достижения артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купировавнием болевого синдрома;
- больные самостоятельно встают и ходят с дополнительной опорой (костыли) со 2 дня после операции при отсутствии сочетанных и сопутствующих патологий.
Методика достаточно проста для выполнения и не требует дорогостоящих расходных материалов и инструментария.
Клинический пример
Больная Ш., 53 года. В 1999 г. после ДТП лечилась консервативно (скелетное вытяжение) в травматологическом отделении Городской больницы № 15 г. Казани по поводу закрытого чрезвертлужного перелома справа со смещением. Через 9 месяцев обратилась в НИЦТ «ВТО» с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, неопорность правой нижней конечности.
В 2003 г. в НИЦТ «ВТО» произведен закрытый остеосинтез застарелого чрезвертлужного перелома справа со смещением аппаратом внешней фиксации.
Демонтаж аппарата через 9 недель (рис. 5).
С диагнозом: «Сросшийся чрезвертлужный перелом справа со смещением. Посттравматический коксартроз справа III – IV ст. Укорочение правой нижней конечности до 2 см. Выраженный болевой синдром.» через 6
Рисунок 5.
Демонтаж аппарата через 9 недель
месяцев произведено эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой на вертлужную впадину укрепляющего кольца Буршнайдера.
С первых дней после активизации пациентку беспокоили нарастающие боли в области правого тазобедренного сустава и в области правого крестцово-подвздошного сочленения. Клинико-рентгенологически определялись нестабильность тазового компонента эндопротеза на фоне ложного сустава в зоне бывшего перелома вертлужной впадины и застарелое повреждение правого крестцово-подвздошного сочленения. На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцово-подвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации по разработанному способу (рис. 6).
Рисунок 6.
На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцово-подвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации
Демонтаж аппарата через 8 недель. Жалоб нет. Рентгенологически на сроке 4 месяца после демонтажа аппарата — сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 7).
Рисунок 7.
На сроке 4 месяца после демонтажа аппарата — сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения
ЛИТЕРАТУРА
1. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et al. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuris iv the context of pelvic fractures // J. Trauma. — 2005. — № 58. — Р. 533-537.
2. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л., Агалаков М.В. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца // Новые технологии в травматол. и ортопед. — 2009. — № 3. — С. 64-69.
3. Андреев П.С., Хабибьянов Р.Я. Способ лечения деформация тазового кольца // Патент РФ № 2370232. — БИПМ. — 2009 — № 29.
4. Андреев П.С., Хабибьянов Р.Я. Оперативная коррекция фиксированной деформации таза у детей // Практическая медицина. — 2011. — № 7 (55). — С. 160-164.
5. Дьячков А.Н. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в хирургии плоских костей свода черепа : дис. … д-ра мед. наук. — Курган, 1997. — 225 с.
6. Илизаров Г.А. Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (Эффект Илизарова) // ОТ — № 11271. — 1989.
7. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1983. — 415 с.
8. Патент РФ № 2428136, А61В С1, 10.09.2011.
9. Патент РФ № 2381759, А61В C1, 20.02.2010.
10. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. — 2012. — № 8 (64). — С. 62-63.
11. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.
