Асцит брюшной полости: современный взгляд клинициста


Асцит брюшной полости: современный взгляд клиницистаВ настоящее время существует множество различных заболеваний, среди которых немалую долю составляют болезни органов брюшной полости, каждое из которых требует грамотной тактики лечения. Как теория подтверждается практикой, так и исследование состояния пациента должно строиться не только на жалобах пациента, но и на использовании эффективных методов диагностики. В этой статье мы поговорим об асците. В переводе с греческого «асцит» означает сумка, мешок. Это состояние, при котором наблюдается скопление свободной жидкости в брюшной полости. В многограннике целей и задач гастроэнтерологии эта проблема занимает одно из главных мест. Об этиологии, патогенезе и современных методах лечения асцита брюшной полости мы беседуем с профессором кафедры госпитальной терапии КГМУ Рустемом Аббасовичем Абдулхаковым.

— Рустем Аббасович, насколько данная проблема актуальна? Каковы патогенез и этиология заболевания?

— Эта проблема весьма актуальна. Асцит скопление свободной жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению объема живота. Заболевание может возникать внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь ощущением распирающей тяжести и боли в животе. При большом объеме жидкости появляются затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе. У больных с асцитом окружность живота увеличена, в положении больного стоя живот имеет шаровидную форму с выступающей вперед или отвисающей нижней частью. В горизонтальном положении живот расплющивается, расширяясь в стороны  (лягушачий живот). Брюшная стенка напряжена, натянута, кожа истончена, сглажена. При наличии большого количества жидкости пупок выпячивается в виде баллона, кожа живота чрезмерно растягивается и на брюшной стенке появляются стрии. При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная венозная сеть вследствие развития анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя характерную фигуру («голова медузы»). У части больных с асцитическим синдромом, обусловленным циррозом печени, может быть плевральный выпот справа. Накопление жидкости в брюшной полости ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких, нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости при парацентезе, что приводит к развитию белковой недостаточности. Если говорить о причинах возникновения асцита, то к ним относятся портальная гипертензия различного происхождения с над-, внутри — или подпеченочной блокадой портального кровотока, отечный синдром при хронической сердечной недостаточности, нарушение оттока лимфы по грудному протоку (его ранение или сдавление); поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом. В патогенезе асцита перечисленные причинные факторы нередко комбинируются.

— Что является наиболее частыми причинами асцита и каковы его симптомы?

— Самыми частыми причинами асцита являются цирроз печени, метастазы злокачественных опухолей в брюшину и печень, реже — туберкулез брюшины. Более редкая причина асцита — тромбоз печеночных вен — иногда сочетается со стенозом или даже окклюзией нижней полой вены. При большом количестве асцитической жидкости появляются такие дополнительные симптомы, как пупочная и паховая грыжа, варикозное расширение геморроидальных вен и вен пищевода, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Механическими факторами объясняются также часто встречающиеся у больных с асцитом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс, которые способствуют возникновению эрозий пищевода. На растянутой брюшной стенке обычно обнаруживают венозные коллатерали.


— Каковы основные принципы диагностики и лечения асцита?

— Значительное количество свободной жидкости в брюшной полости  легко определяется  обычными клиническими методами — положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость при перкуссии: при перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью. Тупость перемещается при изменении положения тела. Клинически асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее 1-1.5 литров жидкости. Небольшое количество жидкости в брюшной полости (субклинический асцит) определяется с помощью УЗИ и компьютерной томографии (КТ). Кроме этого при ультразвуковом исследовании оценивается  состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы,  исключается опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины. С помощью допплерографии оценивают кровоток по портальной, печеночной и селезеночной венам. Все пациенты с впервые выявленным асцитом нуждаются в госпитализации, так как в этих случаях желательно проведение диагностического парацентеза с обязательным исследованием асцитической жидкости: подсчетом числа клеток, определением белка, альбумина, окраской по Граму и посевом. В последние годы существенное внимание уделяется оценке градиента сывороточно-асцитического альбумина, получаемого при вычитании концентрации альбумина асцитической жидкости из концентрации альбумина сыворотки крови. Показатели градиента, равные 1.1 г/дл и выше, с точностью до 95 % свидетельствуют о том, что причиной асцита является портальная гипертензия. Показатель градиента альбумина ниже 1.1 г/дл может быть связан с опухолью, туберкулезом, панкреатитом. В этих случаях асцитическая жидкость должна быть дополнительно исследована на содержание амилазы, наличие микобактерий. Высокое содержание гликозаминогликанов характерно для мезотелиомы. Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным транссудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 25 г/л) и  количеством лейкоцитов менее 250 в 1 мкл, около 21 % из них составляют палочкоядерные нейтрофилы. Важным показанием к исследованию перитонеальной жидкости служит появление признаков спонтанного бактериального перитонита: боли, лихорадки, напряжения живота, ослабления кишечных шумов. В этих случаях количество лейкоцитов превышает 500 в 1 мкл. Бактериологическое исследование асцитической жидкости позволяет подобрать рациональную антибактериальную терапию. Перитонеальная жидкость типа экссудата наблюдается при раковом, туберкулезном, панкреатическом и микседематозном асците. При асците неясной этиологии наиболее информативным методом является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени. Общие принципы терапии заключаются в лечении основного заболевания, явившегося причиной асцита, соблюдении постельного режима, ограничении соли и, в ряде случаев, жидкости до 750-1000 мл в сутки.

— Какие заболевания могут сопровождаться  появлением асцита?

— Заболевания, способные проявляться исключительно или преимущественно асцитом, можно разделить на пять групп: болезни печени и ее сосудов (цирроз печени, рак печени, болезнь Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь); злокачественные заболевания (вторичный карциноматоз, лимфома и лейкоз, первичная мезотелиома); болезни брюшины (туберкулезный перитонит, перитонит другой этиологии (в т.ч. панкреатический, грибковый, паразитарный); болезни сердца (перикардит, застойная сердечная недостаточность); другие болезни (опухоли и кисты яичников, киста поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема).


— С какими осложнениями приходится сталкиваться на практике?

— При несвоевременном лечении портальной гипертензии, которая чаще всего является причиной асцита могут возникать такие осложнения как печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит.

— При лечении асцита с врачами каких специальностей осуществляется взаимодействие?

— При лечении данной патологии мы активно сотрудничаем с врачами ультразвуковой диагностики, лабораторной службой, эндоскопистами, хирургами.

Гульнара Абдукаева