Какого Вы происхождения, уважаемый Тромб? Если кардиологического – то сейчас разговор пойдет о Вас. Опыт использования тромболитической терапии при инфаркте миокарда насчитывает почти полвека. В 1958 году A. P. Fletcher впервые успешно осуществил введение стрептокиназы пациенту с инфарктом миокарда. Дальнейшие исследования продемонстрировали пользу этого лечебного подхода на большом числе пациентов. На сегодняшний день в руках казанских кардиологов сосредоточен не менее достойный арсенал лекарственных средств, способствующих эффективному проведению антитромботической терапии. А вот какие нюансы при этом возникают — в интервью главного кардиолога МЗ РТ, заведующего кафедрой факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета, члена-корреспондента АН РТ, доктора медицинских наук, профессора Альберта Сарваровича Галявича.
— Антитромботическая терапия- это один из методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда и профилактики мозгового ишемического инсульта.
— Какие группы препаратов на сегодняшний день используются?
— Признание атеротромбоза основой патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний, успехи в изучении молекулярных механизмов тромбообразования оказали влияние на развитие антитромботической терапии и способствовали появлению новых препаратов.
Современные антитромботические препараты воздействуют на процесс свертывания крови, подавляя функцию тромбоцитов и угнетая каскад коагуляции, а также способны разрушать сформировавшиеся тромбы и восстанавливать проходимость артерий.
Самый широкий спектр препаратов – это ацетилсалициловая кислота в различных вариантах.
— Каково антитромботическое действие ацетилсалициловой кислоты?
— Суть достаточно проста – ацетилсалициловая кислота всасывается в кровь, перерабатывается, превращаясь в активное вещество непосредственно действуя на свертываемость тромбоцитов. Тем самым предупреждается тромбозы.
— На 100% предупреждаются, или есть нюансы?
— Конечно, есть нюансы. Препараты ацетилсалициловой кислоты имеют побочные эффекты, в первую очередь связанные с желудочными кровотечениями и возникновению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, ацетилсалициловая кислота влияет на свойства крови — уменьшает количество тромбоцитов. Есть и другие побочные эффекты, связанные с индивидуальными особенностями организма и чувствительности к препарату.
Вторая сторона вопроса заключается в то, что, к сожалению, не всем пациентам «помогает» ацетилсалициловая кислота, то есть у некоторых больных эффективность терапии данным препаратом снижена.
Резистентность к ацетилсалициловой кислоте по разным данным составляет от 10 до 30%.
— В чем проявляется резистентность?
— К сожалению, диагностировать резистентность к ацетилсалициловой кислоте невозможно. Есть, конечно, сложные методики, по которым можно определить концентрацию препарата в крови, мочи и так далее, но широкого распространения они не имеют. Поэтому мы назначаем препараты ацетилсалициловой кислоты пациентам кардиологического профиля, например, лицам, перенесшим инфаркт миокарда, кому не противопоказано. Рекомендовано использовать 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно. Терапия должна продолжаться неопределенно долго.
— «Неопределенно долго» — это значит, пожизненно?
— Пожизненно – слишком категорично, принято использовать более обтекаемую фразу. Есть первые данные, основанные пока на наблюдениях за группой пациентов, принимающих длительное время ацетилсалициловую кислоту, что предупреждается риск развития рака кишечника. Это, в некотором плане, дополнительный положительный эффект.
— А при длительном приеме ацетилсалициловой кислоты может сформироваться резистентность к препарату?
— Такое возможно, но, все-таки, в большинстве своем резистентность – это индивидуальная особенность организма.
— Как подобрать правильную дозу?
— Есть стандартные дозировки при проведении антитромботической терапии. Согласно мнению международных экспертов минимально действующая дозировка – 75 мг или 100 мг.
— Есть ли еще препараты, помимо ацетилсалициловой кислоты, действующие против образования тромбов?
— Существует препарат, действующий на тромбоциты — клопидогрель. Если ацетилсалициловая кислота блокирует агрегацию тромбоцитов через один механизм, а клопидогрель – через другой. Можно блокировать тромбоциты сразу двумя путями, в этом случае пациенты принимают и ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель, тем самым усиливая действия антиагрегантный эффект. Такая терапия назначается пациентам, которым установлен стент в коронарной артерии или больной перенес инфаркт миокарда.
Третий препарат, применяемый в качестве антитромботической терапии, относится к группе антикоагулянтов – варфарин. Он предотвращает образование тромбов. Одним из первых известных лиц, получавших варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому был назначен варфарин после сердечного приступа в 1955 году.
— Механизм действия будет тот же самый, что и при использовании антиагрегантов?
— Нет. Варфарин действует непосредственно на кровяной сгусток, то есть предупреждение развития тромбов идет за счет действия на факторы свертываемости крови. Безусловно, у данной группы препаратов есть противопоказания.
— Как подбирается доза варфарина?
— По лабораторным показателям – МНО (международное нормализованное отношение). В стационарах большинства лечебных учреждениях республики такие возможности имеются. В некоторых поликлиниках Казани – тоже. Данные показатель должен быть от 2-3 единиц. Если больше трех – то есть риск развития кровотечения, если меньше двух – кровь очень густая и возможны тромбозы.
— Есть ли альтернатива варфарину без подбора показателей МНО?
— Да. Такие антикоагулянты на сегодняшний день существуют и в этом их преимущество.
— Можно ли профилактировать инфаркт миокарда, применяя антитромботическую терапию?
— Вопрос очень сложный, потому что на возникновение инфаркта миокарда действует целая масса факторов и предупредить инфаркт миокарда крайне сложно. Это не только воздействие на кровь, но также и на устойчивость организма к стрессу, и на холестерин, и на высокое давление, и на сахарный диабет. Принимая ацетилсалициловую кислоту, проблему не решить. Первичная профилактика инфаркта миокарда должна включать в себя, прежде всего, здоровый образ жизни, физическую активность, правильное питание, отказ от курения.
— А вторичная?
— К здоровому образу жизни добавляется и антитромботическая терапия, и лечение статинами.
— Насколько обусловлена антитромботическая терапия после проведения аортокоронарного шунтирования?
— Пациент должен как минимум принимать ацетилсалициловую кислоту и статины, причем «неопределенно долго». Наши больные нередко уходят из стационара с мыслями «операция сделана – я здоров», и начинают вести нездоровый образ жизни, курить, употреблять алкоголь, пренебрегать рекомендациями врача по поводу применения антитромботической терапии и так далее. Тем самым забывая, что атеросклероз – это процесс, происходящий во всех сосудах. Это не аппендицит, это тотальный процесс, поэтому решать проблему нужно комплексно и проведение антитромботической терапии и лекарственной терапии статинами является обязательным, а здоровый образ жизни – пожизненным.
Екатерина Лобанова
Из истории варфарина
Ученый Карл Линк работал над созданием более мощных кумарин-подобных антикоагулянтов для использования в качестве яда для грызунов, в результате чего в 1948 году был синтезирован варфарин. Название «варфарин» (англ. warfarin) происходит от аббревиатуры WARF (англ. Wisconsin Alumni Research Foundation) + окончание -arin, указывающее на связь с кумарином. Варфарин вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным.
После события в 1951 году, когда призывник армии США безуспешно пытался покончить жизнь самоубийством, приняв несколько доз варфарина в составе яда для грызунов и полностью выздоровел в госпитале, где ему вводили витамин K (уже тогда известный как специфический антидот), были начаты исследования по применению варфарина в качестве терапевтического антикоагулянта.
