Атипичные формы болезни Дарье. Ошибки в диагностике.


Болезнь Дарье (вегетирующий фолликулярный кератоз) представляет собой наследственный дерматоз, характеризующийся нарушением процессов ороговения по типу дискератоза. Заболевание впервые описано J.F. Darier (1889) и R.F. White (1889). Распространенность заболевания колеблется от 1:55000 до 1:100000.

Тип наследования — аутосомно-доминантный с вариабельной пенетрантностью гена. Возможная локализация дефектного гена — 12g23- g24. В основе заболевания лежат структурные изменения десмосом, нарушения формирования комплексов тонофиламенты-десмосомы, дефект в межклеточном цементе, являющиеся основой акантолиза, а также вакуолизация отдельных эпителиоцитов с конденсацией в них тонофиламентов, приводящая к образованию двух типов дискератотических клеток — круглых тел и зерен.

Важными факторами в патогенезе заболевания являются уменьшение активности ряда ферментов, участвующих в процессах кератинизации (НАДФ-зависимые ферменты, глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназа), снижение клеточного иммунитета и содержания цинка в эпидермисе. Кроме того, возможна роль недостаточности витамина А, нарушения метаболизма ненасыщенных жирных кислот.

Первые проявления болезни возникают обычно в 10-20 лет, постепенно усиливаются в зрелом возрасте и ослабляются в пожилом, поражаются оба пола. Возможно более позднее начало заболевания у взрослых до 30 лет, часто с ослабленными клиническими признаками. Клиническая картина может иметь различные формы: классическую (себорейная; 90% случаев) или более редкие гипертрофическую (гиперкератотическую), везикулобуллезную, абортивную (линеарную или зостериформную). Клинические проявления дерматоза характеризуются множественными гиперкератотическими плотными папулами, обычно фолликулярными, диаметром от 0,2 до 0,5 см, имеющими шаровидную форму с плоской или папилломатозной поверхностью, покрытой чешуйкой. Цвет папул колеблется от серовато-коричневого до цвета нормальной кожи. При слиянии узелков образуются вегетирующие, веррукозные очаги с мокнутием в складках. Высыпания располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на т.н. себорейных участках (лице, волосистой части головы, за ушными раковинами, в области грудины, между лопатками, в крупных складках). При изолированной форме фолликулярного дискератоза (бородавчатая дискератома) наряду с типичными узелками на тыле кистей и стоп появляются полигональные папулы, часто имеющие бородавчатую поверхность. У некоторых больных поражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, глотки и пищевода, вульвы, влагалища, прямой кишки. Клиническая картина напоминает лейкоплакию. Возможно наличие системной патологии: аномалии скелета, поражение глаз, умственная отсталость, эпилепсия и другие психические расстройства, дисфункция эндокринных органов.

Чаще всего диагностика заболевания не представляет затруднений, но при наличии атипичных высыпаний могут встречаться диагностические ошибки.


Приводим наше наблюдение. Больной А. поступил в стационар Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Казани 19.02. 2010 г. с жалобами на высыпания на теле, сопровождающиеся чувством стягивания кожи, зудом. Родился вторым ребенком в семье. Со слов больного каких-либо кожных заболеваний у членов семьи не было. Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые появились высыпания на коже в области поясницы. Со временем процесс распространился на кожу волосистой части головы, груди, верхних и нижних конечностей и спины. Лечился амбулаторно и в стационаре с диагнозом «Распространенный красный плоский лишай».   Получал лечение тиосульфат натрия, витамины, в 2009 г. получил два курса лечения преднизолоном и делагилом. Эффект от лечения был незначительный.

Данные объективного осмотра: Кожный процесс носит распространенный характер, высыпания располагаются симметрично.  На коже лба и носогубных складок, волосистой части головы на фоне нерезко выраженной эритемы имеются сгруппированные высыпания, состоящие из отдельных фолликулярных плоских, плотных папул диамет­ром 0,2-0,5 см, покрытые чешуйками. Цвет папул колеблется от цвета нормальной кожи до розоватого и серовато-коричневого. На туловище, в межлопаточной области, пояснице и передней поверхности грудной клетки имеются высыпания в виде милиарных, желтовато-красного цвета, полушаровидной фор­мы узелков, слившиеся в бляшки диаметром 35-40 см, расположенные на слегка покрасневшей коже. На коже голеней, преимущественно на переднелатеральной поверхности, имеются аналогичные высыпания 8 х 20 см. На тыле кистей и стоп имеются полигональные папулы, розового цвета с цианотическим оттенком, напоминающие высыпания при красном плоском лишае. Часть элементов имеют бородавчатую поверхность. Также обнаруживаются единичные веррукозные бляшки, клинически напоминающие изменения при акрокератозе Гопфа. Кожа ладоней и подошв несколько утолщена, уплотнена. Ногтевые пластинки неровно обломаны у свободного края; отмечены лейконихия в виде белых продольных полос и подногтевой гиперкератоз.

Общий анализ крови от 24.02.10 г.: Эритроциты — 4,3х 1012; Нb -136 г/л; Цв. пок. — 0,95; Лейкоциты — 7,5 х 109; Баз — 0 %, Эозин. — 13 %; Пал. — 1 %; Сегм. — 61 %; Лимф. — 23 %; Мон. — 2 %; СОЭ — 10 мм/час. МРП от 19.02.10 г. — отриц. Биохимический анализ крови от 26.02.10 г.: глюкоза -3,5 ммоль/л; общий белок — 70 г/л; холестерин — 2,7 ммоль/л, билирубин -10 ммоль/л; АЛТ — 15 ЕД; ACT — 22 ЕД. Общий анализ мочи без патологии.

На основании данных объективного осмотра установлен диагноз: фолликулярный дискератоз Дарье. Для подтверждения диагноза взят материал для биопсии из очага в лопаточной области справа. Исследование проведено в гистологической лаборатории Казанского республиканского кожно-венерологического диспансера с использованием диагностической экспертной системы «Гистодерм® v1,0». Гистологическое исследование №15/10. от 24.02.2010 г. Описание микропрепарата: сетчатый орторкератоз, очаговый паракератоз, наличие в эпидермисе дискератотичных клеток в виде эозинофильных зерен, супрабазальный акантолиз, неравномерный акантоз, папилломатоз, очаговые и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты во всех слоях дермы. Заключение: дискератоз фолликулярный Дарье.


Больной 3., 1963 г.р., поступил в стационар 13.01.09 г. с жалобами на высыпания на теле, чувство стягивания кожи, болезненность при ходьбе. Родился первым ребенком в семье. Со слов больного, его отец страдал каким-то кожным заболеванием (умер в возрасте 46 лет), брат — здоров. Первые проявления болезни появились в 1973 г. (в возрасте 10 лет) на тыльной поверхности кистей. В 1997 году процесс распространился на кожу лица, туловища, кожу верхних и нижних конечностей. При поступ­лении общее состояние больного удовлетворительное. Кожный процесс носит распространенный характер. На коже лба и носогубных складок на фоне нерезко выраженной эритемы имеются сгруппированные высыпания, состоящие из отдельных фолликулярных плоских, плотных папул диамет­ром 0,2-0,5 см желто-коричневого цвета с роговой чешуйкой. На коже верхней половины передней поверхности грудной клетки, межлопаточной области, имеются высыпания в виде милиарных, желтовато-красного цвета, конической фор­мы узелков, слившиеся в бляшки диаметром 35-40 см, расположенные на слегка покрасневшей коже. На коже голеней, преимущественно на переднелатеральной поверхности, имеются аналогичные высыпания 8 х 20 см. На коже подошвенной поверхности стоп имеются массивные гиперкератотические образования высотой до 2 см с глубокими продольными трещинами на их поверхности. Больной передвигается при помощи косты­лей, вследствие выраженного гиперкератоза и болезненности при ходьбе.

Гистологическое исследование: В эпидермисе признаки дискератоза, внугриэпидермальные полости, содержащие акантолитические клетки. Акантоз, папилломатоз, гиперортокератоз с образованием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов. В дерме — инфильтраты из лимфо- и гистиоцитов с единичными эозинофилами.

Общий анализ крови от 14.01.09 г.: Эритроциты — 4,1х 1012; НЬ -149 г/л; Цв. пок. — 1,1; Лейкоциты — 9,3 х 109; Баз — 0 %, Эозин. — 2 %; Пал. — 1 %; Сегм. — 59 %; Лимф. — 32 %; Мон. — 6 %; СОЭ — 14 мм/час. МРП от 13.01.09 г. — отриц. Биохимический анализ крови от 15.01.09 г.: глюкоза -5,4 ммоль/л; общий белок — 72 г/л; холестерин — 3,0 ммоль/л, билирубин -6 ммоль/л; АЛТ — 10 ЕД; ACT — 8 ЕД; СРБ — отриц.; мочевина — 2,5 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии.

Больная М., 28 лет, поступила в стационар Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Казани 19.02. 2010 г. с жалобами на высыпания на теле. Родилась вторым ребенком в семье. Со слов больной каких-либо кожных заболеваний у членов семьи не было. Считает себя больной в течение 5-7 лет, когда впервые появились высыпания на коже рук. Со временем количество высыпаний увеличилось, и процесс распространился на кожу межлопаточной области и поясницы. Лечилась по месту жительства с диагнозами: «красный плоский лишай», «почесуха» амбулаторно различными мазями с временным эффектом. Данные объективного осмотра: Кожный процесс носит распространенный характер, высыпания располагаются симметрично. На коже латеральной поверхности плеч на фоне эритемы бледно-розового цвета, имеются бляшки 30х10 см, состоящие из отдельных папул 0,5 см в поперечнике, полигональной формы. Цвет папул колеблется от цвета нормальной кожи до розоватого и серовато-коричневого. На туловище, в межлопаточной области и поясницы имеются высыпания в виде милиарных, желтовато-красного цвета, полушаровидной фор­мы узелков, слившиеся в бляшки диаметром 35-40 см, расположенные на слегка покрасневшей коже. На коже голеней, преимущественно на переднелатеральной поверхности, имеются аналогичные высыпания 8 х 20 см. На тыле кистей и стоп имеются единичные полигональные папулы, розового цвета с цианотическим оттенком, напоминающие плоские бородавки.  Диагноз «Дискератоз фолликулярный Дарье» (болезнь Дарье).

Абдрахманов Расим Мидрахманович, зав.кафедрой дерматовенерологии, докт. мед. наук, профессор.

Дядькин Владимир Юрьевич, канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенерологии.

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Литература:

1.    Беренбейн Б.А., Студницын А.А.. «Дифференциальная диагностика кожных болез­ней» Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989.672 с.

2.    Владимиров В.В. Диагностика и лечение кожных болезней. — ТОО «Мед-техтур-сервис», 1995. — 192 с.

3.    Иванов О.Л. Справочник «Кожные и венерические болезни» — М: Медицина, 1997. — 350 с.

4.    Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М.. Патология кожи В 2 томах.- М.: Медицина, 1993.

5.    Родионов А.Н., Разнатовский К.И. Дерматогистопатология. Руководство для врачей Санкт-Петербург 2006-223с.

6.    Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-Х, 2000.-657 с.

7.    Суворова К.Н., Антоньев А.А., Гребенников В.А. Генетически обусловлен­ная патология кожи. — Ростов-на-Дону: Изд-во Ростов, ун-та, 1990.

8.    Фицпатрик Т. Дерматология. Атлас-справочник. — М.: Практика, 1999. — 1044 с.