Атопический дерматит: вопросы стандартизации медицинской помощи


Изложены основные подходы к формированию терапевтического маршрута пациентов с атопическим дерматитом, а также объем и частота предоставления диагностических и лечебных технологий. Основополагающими принципами оптимизации ведения больных атопическим дерматитом являются непрерывность проведения лечения, адекватность подбора препаратов, этапность назначения, что позволяет осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

Atopic dermatitis: the issues standardization of health care

The basic approaches to creating a therapeutic route of patients with atopic dermatitis are expounded, as well as volume and frequency of provision of diagnostic and therapeutic technologies. Fundamental principles of optimization of patients with atopic dermatitis are the continuity of treatment, adequate selection of products, stages destination that allows for qualitative biorevitalisation skin and create a management tool with this disease.

Сотрудничество специалистов различного профиля, и прежде всего дерматовенерологов, педиатров, аллергологов и иммунологов, в создании программ и алгоритмов ведения пациентов, страдающих атопическим дерматитом (АД), привело к ощутимым результатам в лечении и профилактике данного заболевания [1, 2, 3, 4]. Предлагаемые разработчиками варианты терапии достаточно разнообразны. На каждом этапе получения новых данных о патогенезе болезни или создании и использовании в практике новых системных и топических лекарственных средств появлялись и быстро реализовывались предложения по внедрению дополнительных фрагментов в комплексную терапию больных АД [5, 6, 7]. При этом продолжает оставаться актуальным решение вопросов стандартизации терапии больных АД.

В России взгляд на проблему атопического дерматита и ее решение, в том числе и вопросов терапии больных АД, изложен в ряде документов. Так, в 2000 году Союзом педиатров России была создана национальная программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика». В 2002 году Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) разработан «Российский национальный документ по атопическому дерматиту». Далее, в 2003 году, переизданные в 2007 году для практического здравоохранения были предложены клинические рекомендации «Дерматовенерология» Российского общества дерматовенерологов (РОДВ) по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. В них имеются разделы, определяющие основной диагностический маршрут и базовые лекарственные препараты. В 2004 году Союзом педиатров России был сформирован Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».


В России утверждены стандарты медицинской помощи больным атопическим дерматитом с наличием разделов, определяющих модель пациента, а также объем, частоту предоставления и среднее количество диагностических и лечебных технологий в условиях оказания амбулаторно-поликлинической (Приказ от 23 ноября 2004 г. № 268), стационарной (Приказ от 30.05. 2006 г. № 432), а также санаторно-курортной помощи (Приказ от 22 ноября 2004 г., №225).

В 2006 году Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии была создана рабочая группа (PRACTALL), которая разработала клинические рекомендации по ведению пациентов, страдающих АД, для использования в странах Европы и Северной Америки. В них представлены наиболее рациональные подходы к созданию терапевтических программ для больных АД дерматовенерологами, педиатрами, аллергологами и клиническими иммунологами, позволяющие держать под контролем данное заболевание. С этой целью предложена ступенчатая тактика ведения больных АД с определением приоритетов назначения системной и/или наружной терапии в зависимости от возраста, факторов риска, иммунопатогенеза, результатов диагностики и вариантов клинической презентации данного дерматоза.

В соответствии с Приказом №220 Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 г. пациенты, страдающие атопическим дерматитом, могут получить также и высокотехнологичную помощь, право на оказание которой предоставлено 9 федеральным научно-исследовательским институтам, центрам и больницам.

В настоящее время мы можем ознакомиться с новой редакцией Клинических рекомендаций «Дерматовенерология» (2010) (РОДВ) [8] по ведению больных атопическим дерматитом, которая, несомненно, представляет интерес для широкого круга специалистов: дерматовенерологов, педиатров, аллергологов-иммунологов, врачей общей практики. В документе изложены принципиальные позиции, на основании которых формируется терапевтический протокол для больных АД. Представлены основные диагностические критерии заболевания и изложен план обследования больных, который согласно новому документу включает: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование содержания IgЕ в сыворотке крови, анализ на наличие гельминтов и простейших, бактериологическое исследование фекалий на дисбактериоз (по показаниям).


Концептуальный подход к лечению больных атопическим дерматитом направлен на достижение следующих основных задач:

  • борьба с зудом;
  • проведение патогенетической терапии, направленной на снижение активности аллергического воспаления в коже;
  • устранение сухости кожных покровов;
  • лечение и профилактика вторичной (бактериальной, грибковой, вирусной) инфекции;
  • предупреждение и минимизация частоты обострений.

Лечение больных АД предполагает использование различных медикаментозных препаратов как наружного, так и системного действия, фототерапии в сочетании с базовой терапией. Выбор метода лечения определяется индивидуально с учетом клинической картины заболевания, возраста и сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что в настоящее время при лечении больных АД широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии. Данная схема известна клиницистам и является основой для подбора лечения в зависимости от тяжести заболевания (рис. 1).

Рисунок 1. Принципы ведения больных атопическим дерматитом

Атопический дерматит: вопросы стандартизации медицинской помощи

В рассматриваемом документе подробно изложены принципы базовой наружной, фототерапии и системной терапии, а также выделен раздел, касающийся лечения АД, осложненного вторичной инфекцией. Базовая наружная терапия является основополагающей при ведении всех больных АД и включает использование смягчающих и увлажняющих средств, классификация и общие рекомендации по применению которых представлены в Клинических рекомендациях.

Наружная терапия больных АД предполагает назначение топических глюкокортикостероидных препаратов (ТГКС), блокаторов кальциневрина, средств с антисептическим и противовоспалительным действием. Фототерапия (узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия, ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона, селективная фототерапия) проводится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозным лечением.

Системное лечение предполагает включение циклоспорина, системных глюкокортикостероидных препаратов, антигистаминных средств. Необходимо отметить, что механизмы развития зуда у пациентов, страдающих АД, постоянно обсуждаются на симпозиумах и конгрессах, посвященных проблеме атопического дерматита и родственных заболеваний. Вопрос о рациональности применения антигистаминных препаратов в лечении пациентов, страдающих АД, является на сегодняшней день дискутабельным. Для больных АД в период обострения со значительным нарушением ночного сна рекомендуется назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов с целью купирования зуда. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается преимущественно в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.

Раздел Клинических рекомендаций (2010) по лечению АД, осложненного вторичной инфекцией, включает общие принципы наружной терапии с целью лечения и профилактики вторичной бактериальной, грибковой и вирусной инфекции, а также показания для назначения системных антибактериальных и противовирусных препаратов.

В заключение следует отметить, что вопросы стандартизации медицинской помощи пациентам, страдающим АД, актуальны для широкого круга специалистов, участвующих в формировании терапевтической тактики ведения данной группы пациентов, включая дерматовенерологов, педиатров, аллергологов-иммунологов, врачей общей практики. Основополагающими принципами оптимизации ведения больных АД, на наш взгляд, являются непрерывность проведения лечения, адекватность подбора препаратов, этапность назначения, что позволяет осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

 

Л.А. Хаертдинова, С.В. Батыршина

Казанская государственная медицинская академия

Хаертдинова Ляйсан Анасовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии

 

Литература:

1.    Атопический дерматит у детей: рук-во для врачей / под ред. Н.Г. Короткого. — Тверь: Триада, 2003. — 238 с.

2.    Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 352 с.

3.    Торопова Н.П. Экзема и нейродермит у детей / Н.П. Торопова, О.А. Синявская. — Свердловск, 1993. — 447 с.

4.    Атопический дерматит: принципы и технологии терапии / Батыршина С.В., Хаертдинова Л.А.  — Казань, 2009. — 70 с.

5.    Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии / Е.С. Феденко // Сonsilium medicum. — 2002. — Т. 3. — № 4.– С. 176-182.

6.    Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. — М., 2006. — 132 с.

7.    Мачарадзе Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей // Лечащий врач, 2005. — № 9. — С. 74-78.

8.    Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом / под ред. Кубановой А.А. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 40 с.