Атравматический серкляж


Одним из основных проблем в акушерстве является преждевременные роды. Актуальностью этой проблемы состоит в том, что недоношенные дети — это высокий уровень перинатальной заболеваемости и младенческой смертности, а так же инвалидности с детства.

Одной из главных причин преждевременных родов до 34 недель беременности является истмико-цервикальная недостаточность.

В структуре невынашивания во 2-м триместре беременности на долю ИЦН приходится 40%, а в третьем триместре ИЦН встречается в каждом третьем наблюдении преждевременных родов (1). В связи с принятием международных медицинских критериев рождения в Российской Федерации, проблема ИЦН приобретает большое значение. Её успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.

Истмико-цервикальная недостаточность – патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов. Различают органическую (посттравматическая или вторичная) и функциональную формы данной патологии. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки очень часто наблюдается врожденная форма ИЦН.

Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865г. В настоящее время достаточно хорошо изучены причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травматические, а также функциональные врожденные и приобретенные дефекты шейки матки. На основании причины развития ИЦН выделяют травматическую и функциональную цервикальную недостаточность. Травматическая ИЦН возникает вследствие неполноценного заживления повреждений шейки матки в результате внутриматочных манипуляций или травм в родах. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и как вследствие этого патологических реакций шейки матки на нейрорегуляторные раздражители.


Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от типа недостаточности и состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления (рост массы плода и околоплодных вод) на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.

Традиционным методом коррекции ИЦН является хирургический метод. В настоящее время разработано большое число различных модификаций хирургического серкляжа, но все имеют существенный недостаток – высокий риск осложнений при выполнении операции после 18 недель беременности. Основные осложнения хирургического метода коррекции ИЦН является: разрыв шейки матки; преждевременный разрыв плодных оболочек; стимуляция активности миометрия; сепсис, эндотоксический шок; затрудненное родоразрешение; стеноз шейки матки; пузырно-влагалищный свищ; разрыв матки.

Все вышеперечисленное определяют неоднозначное отношение акушеров-гинекологов к целесообразности хирургической коррекции ИЦН при беременности.

В настоящее время стало широко использоваться в практике акушер-гинекологов разгружающий акушерский пессарий. Он представляет из себя небольшое пластиковое устройство с меньшей выемкой для уретры и с более большой — для прямой кишки, круглое отверстие по центру предназначенное для шейки матки.


Пессарий изготовлен из биологической инертного полиэтилена высокого давления имеет 3 размера, который используется от количества родов, а так же индивидуальной анатомической особенности женщин.

Процедура выполнения не сложна, но требует определённого навыка. Желательно проводить процедуру в стационарных условиях, в связи с тем, что при манипуляциях возможно стимуляция родовой активности вследствие выброса простагландинов.

Основными показаниями к применению акушерского пессария являются:

— истмико-цервикальная недостаточность функционального и органического генеза в том числе для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН;

— беременные потенциально угрожаемые по невынашиванию;

— женщины, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, преждевременные роды, страдающие привычным невынашиванием;

— наступление беременности после продолжительного срока бесплодия, возрастные и юные беременные, женщины с функции яичников, генитальный инфантилизм;

— женщины с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;

— женщины с угрозой прерывания настоящей беременности, проживающие в сельской местности или занимающиеся физическим трудом;

— пациентки с рубцовой деформацией шейки матки;

— женщины с многоплодной беременностью;

— женщины с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности;

В большинстве случае специфических жалоб при использовании акушерского разгружающего пессария не возникает. Ряд беременных, использующих акушерский разгружающий пессарий, предъявляют жалобы на появление более обильных выделений.

Частой причиной данного состояния является смещение пессария, что легко распознается и устраняется при осмотре. Другой причиной служит патологические изменения микрофлоры влагалища с развитием кольпита. При этом возможна санация на фоне пессария.

Не отмечено случаев удаления пессария из-за жалоб пациенток или развития осложнений воспалительного характера. Практически все женщины отмечали исчезновение чувства тяжести внизу живота и других симптомов угрозы прерывания беременности через 1-2 суток после введения пессария. Субъективно пессарий женщинами не ощущается, его наличие оказывает благоприятное психологическое воздействие на женщин, вселяя уверенность в успешном исходе беременности.

При необходимости на фоне нехирургического серкляжа проводится медикаментозная терапия угрозы прерывания беременности.

Хотелось бы привести несколько клинических наблюдений.

1. Беременная И., 31 год, поступила в АОПБ на сроке беременности 18 недель. В анамнезе несколько потерь беременности до 22 недель и 1 преждевременные роды на сроке 25 недель. При осмотре: матка в нормотонусе, сердцебиение плода ясное, ритмичное, воды целы, выделения обычные. Вагинально: шейка матки укороченная до0,5 смцервикальный канал проходим для 1,5 поперечных пальцев, свободно. Плодный пузырь цел. Учитывая анамнез, было решено ввести акушерский пессарий. В дальнейшем, беременная получила стандартный курс, сохраняющей терапии в стационаре. Пессарий был удален на сроке беременности 38-39 недель, через сутки произошли роды без осложнений доношенным плодом.

2. Беременная И., 29 лет, направлена женской консультацией после второго скринингового УЗИ на сроке 22 недели, при котором была обнаружена ИЦН. В анамнезе длительное первичное бесплодие, трубно-перитонеального генеза. Беременность двойней наступила после ЭКО. При осмотре: регулярной родовой деятельности нет, но матка приходит в тонус, сердцебиение плодов ясное, ритмичное, воды целы. Вагинально: шейка укорочена до1 см., цервикальный канал проходим для 2 поперечных пальцев, плодный пузырь цел. Введен акушерский пессарий. Беременной проведена токолитическая терапия. В дальнейшем у беременной при сроке 36-37 недель отошли светлые воды, началась родовая деятельность. Родоразрешена путем операции кесарева сечения, учитывая анамнез и ЭКО. Новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 8 сутки.

3. Беременная Ш., 29 лет, поступила в АОПБ при сроке беременности 26 недель. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша на ранних сроках и 2 преждевременных родов при сроках 22 и 26 недель. Со слов плоды рождались живыми и погибали через некоторое время после рождения. Во время настоящей беременности при сроке 15-16 недель был наложен хирургический шов на шейку матки. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота в течении нескольких дней. При осмотре: матка приходит в тонус, сердцебиение плода ясное, ритмичное, воды целы, выделения светлые. Беременная повышенного питания (ожирение 2-3 степени), имеется гирсутизм. Вагинально: шейка укорочена до1-1,5 см, пальпируется шов на шейке матки, воды целы, головка плода располагается низко, давит на шов. Принято решение ввести разгружающий акушерский пессарий. В дальнейшем проводилась токолитическая терапия. Пессарий удален на доношенном сроке вместе со швом на шейке матки, учитывая необходимость планового хирургического родоразрешения по показаниям окулиста.

Безопасность, высокая эффективность и простота применения данного метода позволяют рекомендовать его для более широкого использования не только для лечения ИЦН, но и для профилактики досрочного прерывания беременности в группах женщин высокого риска по невынашиванию.

 

Л.Ф.Хафизова,
врач акушер-гинеколог АОПБ ГАУЗ городская клиническая больница №16 г.Казани;

Г.М.Курбанова,

врач акушер-гинеколог АОПБ ГАУЗ городская клиническая больница №16 г.Казани;

 

 

Литература:

1. А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Потеря беременности, 2007г.,  Издательство МИА, г. Москва

2. Журавлев А.Ю., Журавлев Ю.В., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания беременности при истмико–цервикальной недостаточности. // Охрана материнства и детства. – 2000.– №1. – C.89-100.

3. П.Н. Баскаков, А.Н. Торсуев, М. О. Тархан, Л.А. Татаринова // Коррекция ИЦН акушерским разгружающим пессарием. ()// http://sinteth.com.ua/index.php?p=163