Удивительный, и в тоже время естественно-классический процесс вынашивания и рождения человеческого дитя сопровождается значительными изменениями в организме женщины. Внешне, порой, благоприятными — безграничная женственность, плавность движений, внутренний психологический комфорт. Конечно, мудрая природа все предусмотрела, но сложности различного плана встречаются довольно часто, а потому и вопросов у акушеров-гинекологов относительно гинекологической патологии всегда много.
Например, инфекции мочевых путей и беременность. Данные статистики говорят нам о том, что у порядка 18-20% беременных диагностируется инфекция мочевых путей. Более детально эту патологию мы рассмотрели, обратившись к доктору медицинских наук, доценту кафедры акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии Татьяне Петровне Зефировой.
— Чем вызван интерес акушеров-гинекологов к данной проблеме? Какова ее актуальность?
— Здесь играют роль несколько моментов. Известно, что в организме женщины во время беременности происходят адаптационные изменения, и в связи с этим, мочевые пути оказываются в очень невыигрышном положении. Целый ряд факторов влияет на их состояние: в первом триместре — это повышенный уровень прогестерона, из-за которого снижается перистальтика мочеточника и происходят другие неблагоприятные события в мочевых путях, а начиная со второго триместра — увеличение объема и ротация матки, что неминуемо приводит к компрессии мочевыводящих путей. Свою лепту вносят и особенности иммунитета у беременных, повышающие риск возникновения воспалительных процессов различной локализации. Необходимо отметить, что на фоне гестации любая инфекционная патология как правило протекает малосимптомно и инфекции мочевых путей не являются исключением.
Несмотря на стертое течение, инфекционные процессы органов мочеотделения влекут за собой немалое количество осложнений, среди которых: угроза прерывания беременности, гестоз, задержка развития и инфицирование плода, аномалии родовой деятельности и другие. Другая сторона данной проблемы касается диагностики инфекционной патологии мочевых путей у беременных, которая не всегда проводится корректно. Это, естественно, отражается и на лечении. При выборе рациональной терапии первостепенное значение имеет четкое знание современных особенностей спектра возбудителей, колонизирующих мочевые пути, а также чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. И тот, и другой момент представляют определенную сложность. Данные профессора А.П. Никонова, представленные прошлой осенью на Всероссийском форуме акушеров-гинекологов, свидетельствуют о том, что лечение инфекций нижних отделов мочевых путей (а это цистит и бессимптомная бактериурия) в России проводится неверно в 50% случаев, а когда речь заходит о терапии пиелонефрита, то этот показатель достигает 80%.
Безусловно, нами эта проблема обсуждается и сейчас достаточно серьезно ставится вопрос о формировании современных стандартов диагностики и лечения данной патологии у беременных. В настоящее время в качестве эталона рассматриваются европейские стандарты диагностики и лечения мочевой инфекции у беременных и возможно уже в этом году они будут приняты в России. Поэтому в соответствии с ними и осуществляется сегодня обучение врачей. В докладе, который прозвучит 24 июня на научно-практической конференции «Инфекции и репродуктивное здоровье женщины», будут освещаться именно те стандарты диагностики и лечения, которые основаны на европейском подходе. Спорные моменты заключаются в некотором «приспособлении» этих стандартов под российские условия, которые несколько отличны от европейских. У нас еще есть время внести, условно говоря, свои предложения и заполнить необходимые ниши.
— Какие именно предложения? Приведите, пожалуйста, пример.
— Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации выделяются инфекции нижних отделов мочевых путей — острый цистит и бессимптомная бактериурия. Эти состояния лечатся достаточно коротким куром антибактериальных препаратов — от одного до семи дней, в зависимости от выбранного средства. К воспалительным процессам верхних отделов относят острый пиелонефрит, терапия которого осуществляется только в стационаре , причем длительным двухнедельным курсом антибиотиков. Других нозологий, согласно этим стандартам, для беременных женщин не предусматривается. В то же время каждый практикующий врач знает, что существует категория пациенток (причем большая!), у которых клинико-лабораторные проявления шире, чем при бессимптомной бактериурии, но при этом все же не подходят под критерии острого пиелонефрита. Вот этот «коридор» женщин мы хотели бы обозначить, как пациентов с латентным пиелонефритом, и выработать тактику лечения с возможностью проводить терапию амбулаторно, но при соответствующей продолжительности курса приема антибактериальных препаратов.
— На каком этапе нужно проводить диагностику?
— Считается, что если проводить женщинам скрининговое обследование в виде микробиологического исследования мочи, то это будет очень целесообразно. Необходимо во втором триместре на сроке 15-16 недель всем беременным выполнить посев мочи. Стоит отметить, что на сегодняшний день это мероприятие в стандарт обследования беременных не входит. В то же время данный прием позволяет выделить тех пациенток, у которых клиническая форма заболевания еще не развилась, но есть начальная стадия, требующая лечения. Своевременная терапия в данном случае позволит избежать развития пиелонефрита и всех сопутствующих осложнений гестационного процесса.
— Татьяна Петровна, остановитесь, пожалуйста, более подробно на осложнениях.
— Самое, наверное, типичное осложнение, закономерно возникающее на фоне мочевой инфекции — это угроза прерывания беременности, которая не поддается лечению традиционными средствами — токолитическими препаратами, прогестероном. Создается ситуация, когда необходима антибактериальная терапия.
Достаточно серьезное, а порой и жизнеугрожающее состояние — это гестоз. Он намного чаще возникает у женщин, имеющих инфекцию мочевых путей.
Некоторые значимые параллели можно провести между механизмами обеспечения кровоснабжения почек и плаценты, потому стоит говорить о таком осложнении, как фето-плацентарная недостаточность, способная привести в задержке внутриутробного развития плода. Кроме этого, ребенок может внутриутробно инфицироваться, причем, чем чаще будет обостряться инфекция, тем выше станет вероятность инфицирования внутриутробного пациента.
Привлекает внимание высокая частота аномалий родовой деятельности, как правило, в виде ее слабости — она отмечается практически у половины женщин с воспалительными процессами в почках.
И конечно, инфекции или дисбиотические состояния нижних отделов половых путей. Кольпит и пиелонефрит почти в 100% случаях являются «соседями».
— Какие результаты на настоящий момент достигнуты казанскими специалистами в плане диагностики и лечения инфекций мочевых путей у беременных?
— Мы стараемся следовать современному протоколу в диагностике и лечении данной патологии и назначать антибактериальные средства беременным женщинам только тогда, когда это действительно необходимо. Ведь гипердиагностика и необоснованная терапия — это на сегодняшний день не менее актуальная проблема. Именно поэтому обоснованно выставлять диагноз «инфекция мочевых путей» можно только тогда, когда проведено корректное обследование. Только при соблюдении этого условия можно рассчитывать на хороший результат.
Екатерина Лобанова
