Бактериальный вагиноз: новый взгляд на сложности терапии


maltcevaВ последние годы одним из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости нижнего отдела половых путей занимают инфекции влагалища, среди которых приоритет отдается бактериальному вагинозу. Бактериальный вагиноз — это проблема общемировая. Частота бактериального вагиноза варьирует, по данным различных авторов, от 30% до 60-80%. О всех опасностях и трудностях в лечении этой патологии мы беседуем с главным гинекологом ПФО, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМА Ларисой Ивановной Мальцевой.

—  Лариса Ивановна, каковы симптомы бактериального вагиноза?

—  Бактериальный вагиноз — заболевание, настигающее женщину в любом возрасте — то детства до менопаузы. Клинически в типичных случаях оно характеризуется обильными белями с неприятным запахом. При длительном течении бели липкие, желтовато-зеленоватого цвета или пенистые. Нередко основной жалобой является зуд, жжение во влагалище, болезненность при половом акте, дизурические расстройства. В 25% случаев симптомы практически не выражены. Это бессимптомное течение бактериального вагиноза, но оно не снимает возможности развития осложнений — уретрита, цервицита, эндометрита и сальпингоофорита, а во время беременности — хорионамниоцита, послеродового эндометрита. В отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз протекает без признаков воспалительной реакции с отсутствием лейкоцитов во влагалищном отделяемом. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности, бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднеллами, микоплазмами, Atopobium vaginae.

—  Как происходит поддержание этого баланса в здоровом организме?

—  В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные, аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста в вагинальном микроценозе занимают НО-продуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Защитные свойства лактобацилл реализуются за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность влагалища, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода, что поддерживает рН вагинального содержимого в пределах 3,8-4,5.


—  В каких формах может протекать это заболевание?

—  По тяжести выделяют три степени бактериального вагиноза: первая степень — кмпенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцтах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры  свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием бактериального вагиноза. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Вторая степень — субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза. Третья степень — декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой бактериального вагиноза и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

—  Какие осложнения может вызвать вагиноз?

—  Известно, что бактериальный вагиноз является фактором риска или даже причиной формирования тяжелых заболеваний женских половых органов и осложнений беременности — хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. Таким образом, ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развития осложнений и повысить эффективность лечения бактериального вагиноза.


—  Почему зачастую полностью вылечить эту патологию бывает так сложно?

—  Сейчас появились новые данные о том, что бактериальный вагиноз может протекать не просто как патология, а еще и с формированием бактериальной пленки. Это совершенно другая форма заболевания, пока мало изученная. Но эта форма позволяет понять, почему вагиноз не лечится. Дело все в том, что самая главная проблема сейчас в том, что простая попытка заселения лактобактериями ни к чему не приводит. Эти лактобактерии не приживаются пока не будет проведена деконтаминация той микрофлоры, которая накопилась во влагалище. При бактериальном вагинозе ведущей микрофлорой являются неспорообразующие анаэробы — это кишечная микрофлора. Оказалось, что убить эту микрофлору как будто бы можно. То есть на какое-то короткое время нам действительно удается это сделать,но за это время, что бы мы ни назначали, влагалище не успевает заселиться лактобактериями, и опять возникают условия для развития бактериального вагиноза. Эти трудности в лечении обсуждаются во всем мире. Очень много теорий по этому поводу, много научных исследований. Ясно одно, что у женщины создается некое иммунодефицитное состояние, которое не позволяет справиться с микрофлорой прямым воздействием лекарственных веществ. Поэтому лечение чаще всего дает временный эффект, который длится 3-4 месяца. Самая большая проблема — это подобрать ту схему лечения, которая бы позволила женщину либо вылечить, либо создать условия ремиссии. В этих случаях приходится обращаться к возможным причинам вагиноза, потому что при проведении терапии важно в первую очередь устранить причины. Но даже все это не гарантирует полного выздоровления.  Вероятно новые возможности появятся с накоплением научных данных о биопленках. В составе биопленки бактерии приобретают совершенно новые качества.  Биопленка — это  своеобразный бактериальный город, в котором есть строгая субординация, все бактерии строго подчинены своим внутренним законам. Они приобретают особую резистентность к антибактериальным препаратам. И уже опубликованы работы, которые показывают, что в случаях неудачного лечения вагиноза мы сталкиваемся ни с чем иным, как с биопленкой. Разрушение этой бактериальной биопленки на сегодняшний день почти не представляется возможным. Предлагаются схемы лечения  очень длительным назначением препаратов, но я не знаю, как это будет принято в конечном итоге, потому что пока мы к этому не готовы даже психологически. Одним словом, бактериальный вагиноз — это та проблема в гинекологии, которая является едва ли не ключевой в развитии понимания целого пласта акушерско-гинекологической патологии. И к сожалению, она очень далека от разрешения.

Светлана Емельянова