Популярный певец Александр Буйнов, исполняя песню «Пустой бамбук» вряд ли догадывался, что еще в ⅩⅤⅡ веке врачи описывали заболевание «бамбуковой палки», ныне именуемое болезнью Бехтерева, или анкилозирующим спондилоартритом. Как описывал Марк Аврелий, состояние, при котором «пациент изнурен болью в спине, медленно двигается, и только с трудом может согнуться или стоять вертикально» длится годами. В России таким пациентам диагноз устанавливается спустя восемь — девять лет с момента дебюта заболевания. О проблеме диагностики анкилозирующего спондилоартрита мы поговорили с главным ревматологом города Казани ассистентом кафедры госпитальной терапии КГМУ Лейсан Ильдаровной Мясоутовой и ассистентом кафедры госпитальной терапии КГМУ, кандидатом медицинских наук Светланой Анатольевной Лапшиной.
— Лейсан Ильдаровна, скажите, какая категория лиц подвержена данному заболеванию?
— Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит (АС) поражает в основном мужчин, несколько реже женщин в возрасте 20-40 лет. Пик заболеваемости приходится на 25-35 лет, у 10- 20% первые симптомы появляются до 18-летнего возраста. Проблема актуальна тем, что она приводит молодых пациентов к инвалидизации. То есть, мы теряем трудоспособного гражданина, который может принести пользу государству. До сих пор не было полномасштабных исследований относительно распространенности заболевания. Однако по последним эпидемиологическим данным в России распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры практически на порядок отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009 году было всего зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении трех-четырех тысяч новых случаев. В большинстве случаев диагноз устанавливается спустя семь — восемь лет с начала заболевания, что является причиной недостоверных данных.
— Почему именно мужчины страдают данным заболеванием?
— Основная причина развития болезни — это генетическая предрасположенность. Заболевание ассоциируется с носительством гена HLA-B27 (согласно исследованиям он обнаруживается у 0,15 — 1,4% взрослого населения). В этом кроется проблема: многие врачи, относя это заболевание к «мужскому» недугу, часто пропускают его развитие у женщин. Нередко пациентам ставят такие диагнозы как люмбоишалгия, грыжа диска, остеохондроз и другое. Это связано с тем, что пациенты обращаются к врачам разных специальностей, в первую очередь, к терапевтам и неврологам, которые вследствие широкого распространения концепции «остеохондроза» выставляют именно этот диагноз и с ним наблюдают пациента долгие годы. А правильный диагноз устанавливается спустя много лет после появления боли в спине. Заболевание опасно тем, что в позвоночнике формируется синдесмофиты, что в конечном итоге, фактически приводит к обездвиживанию позвоночника — возникает так называемый синдром «бамбуковой палки», когда пациент может поворачиваться только всем корпусом. Понятно, если такое наблюдается у пациента 70 лет, но когда в 20, 30, 40 лет! К сожалению, поставив такой диагноз спустя долгие годы, пациенту, как правило, сложно помочь.
— Светлана Анатольевна, в чем же заключаются другие проблемы, тормозящие ранее обращение пациентов к врачу?
— Объективные сложности возникают потому, что отмечается малая симптоматика заболевания. Нередко пациенты недооценивают масштабы банальной, казалось бы, боли в спине. Поскольку это заболевание возникает у молодых людей, понятно, что периодические боли в спине по утрам их мало волнуют. Только через несколько лет, когда боль становится стойкой, пациенты обращаются к врачу. К тому же нет стопроцентной гарантии, что врач сможет оценить масштаб проблемы сразу и предпринять необходимые меры. Проблема ранней диагностики заболевания связана с тем, что отмечается достаточно много вариантов дебюта заболевания: боли в спине, боли и отек суставов, боли в пятках, кожные проблемы в виде псориаза, проблемы со зрением (увеиты, иридоциклиты, конъюктивиты). Существует и еще одна объективная проблема. Согласно нынешним модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.) наличие рентгенологически выявляемого сакроилиита является обязательным для постановки диагноза анкилозирующего спондилита. В то же время, изменения в крестцово-подвздошных сочленениях на рентгене – поздний признак, который отражает, в основном, хронические структурные изменения (эрозии, остеосклероз) -это следствие существующего уже, как минимум, несколько лет воспалительного процесса. Согласно данным литературы через 5 лет только половина пациентов имеет рентгенологически подтвержденный сакроилиит.
Сегодня ситуация несколько меняется. Уже имеются европейские критерии ASAS для спондилоартритов и готовится к выходу российская версия критериев диагностики анкилозирующего спондилоартрита, в которой изменения в крестцово-подвздошных сочленениях могут определятся не только рентгенологически, но и посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Немаловажную роль в поздней диагностике спондилоартрита играют и субъективные факторы: позднее обращение, неподготовленность врачей терапевтов, неврологов к подробному сбору анамнеза. Если пациент говорит, что у него боли в спине, врач должен прояснить каков характер болей, периодичность. Боль в спине у больных АС имеет хронический характер, ее длительность составляет три и более месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной, рецидивирующей через различные интервалы времени. Обычно боли возникают по утрам, воспалительного характера, это создает скованность, от которой пациент может просыпаться, физические упражнения же улучшают состояние больного.
Для описания воспалительной боли в спине, характерной для болезни Бехтерева, сегодня используют критерии экспертов ASAS (2009г.). По этим критериям, боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью (длительностью более 3-х месяцев) присутствуют четыре из пяти нижеследующих признаков: 1. начало в возрасте до 40 лет; 2. постепенное начало; 3. улучшение после физических упражнений; 4. отсутствие улучшения после отдыха; 5. ночная боль (с улучшением после вставания).
Помимо выше перечисленных, при спондилоартритах часто встречаются: утренняя скованность в спине и/или суставах, хороший клинический эффект при приеме НПВП.
Одним из ранних симптомов, характеризующим воспаление в области крестцово-подвздошных суставов, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со временем стойкой и двусторонней. У некоторых больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности бедра, которая может имитировать радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена. Доктора на это, к сожалению, не всегда обращают внимание и, как следствие, проходят долгие годы диагностического поиска.
На сегодняшний день, пожалуй, единственный метод диагностики, который позволяет рано (на дорентгенологической стадии) выявить воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике — магнитно-резонансная томография (МРТ). К сожалению, в обычной рутинной практике МРТ делают в стандартных режимах Т1 и Т2, что отвечает потребностям неврологической службы. Нам же, ревматологам, для выявления воспаления требуется режим с подавлением жира (STIR). А как мы знаем, метод МРТ достаточно дорогостоящий, чтобы выполнять его повторно.
Мы нашли большую поддержку со стороны специалистов МРТ диагностики РКБ, что позволило внедрить данный метод в практику обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит.
— Лейсан Ильдаровна, где и как осуществляется работа по лечению спондилоартритов в Казани?
— В городском ревматологическом центре, который располагается на базе городской клинической больницы №7, работа по диагностике и лечению таких пациентов была начата ныне покойным профессором И.Г. Салиховым и сегодня она успешно продолжается. Сотрудники центра ведут непрерывное обучение терапевтов, врачей общей практики минимальному алгоритму диагностирования заболевания при первичном обращении. К тому же, тесная работа со специалистами МРТ-диагностики позволила разработать четкие алгоритмы обследования таких больных. Результат нашей деятельности — удалось сократить время диагностики с момента начала заболевания до 4,5 лет. Эти показатели в два раза лучше, чем в целом по России. Примерно у 40% пациентов заболевание протекает очень агрессивно, и период когда мы можем кардинально помочь пациенту («терапевтическое окно») очень мал.
— Применяются ли хирургические методы лечения анкилозирующего спондилоартрита?
— Хирургическое лечение применяется в тех случаях, когда мы имеем дело с последствиями коксита — поражения тазобедренного сустава, или асептическим некрозом головки бедра. При таких поражениях используется протезирование. Основной же стандарт лечения пациентов, у которых отмечается воспалительная боль в спине — прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые замедляют прогрессирование заболевания. Причем принимать эти лекарства пациент должен постоянно. Основная ошибка молодых пациентов при этом — не соблюдение режима приема препаратов.
— Не возникнут ли побочные эффекты от постоянного приема лекарств?
— Препараты должны подбираться очень тщательно врачом с учетом многих факторов и индивидуально для каждого пациента. Во время приема препаратов периодически должны контролироваться определенные лабораторные показатели. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов рекомендовано проведение ФГДС, и если в течении первых двух — трех месяцев приема препаратов при не были выявлены эрозии или язва желудка, значит в последующем они уже маловероятны.
— Светлана Анатольевна, какие условия необходимы для раннего выявления заболевания?
— Сегодня ранняя диагностика анкилозирующего спондилоартрита стала возможной благодаря тем диагностическим аппаратам, которые имеются в арсенале ревматологов (МРТ), а также современным лабораторным методам диагностики. Всего лишь в последние пять — десять лет всерьез заговорили об этом заболевании. В конце 90-х годов и первых лет XXI века, под воздействием появившегося нового класса лекарственных средств – ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, чей клинический эффект был столь разительным, что с ним могла сравниться только их цена, пришло понимание необходимости своевременной, на много более ранней, диагностики болезни для оптимизации терапевтической тактики. В то же время эти препараты не панацея, при правильно подобранной терапии, соблюдении активного двигательного режима, в них реально нуждается не более 40% больных анкилозирующим спондилоартритом. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа в нашем арсенале появились чуть более 10 лет назад, и только сейчас мы начинаем понимать все плюсы и минусы этой терапии. Была сформирована международная группа экспертов (ASAS) при европейской антиревматической лиге (EULAR), которая стала координировать процесс создания и разработки новой классификации, диагностики, мониторинга и лечения спондилоартритов. Результатом этой работы стали новая классификация АС, критерии аксиального и преимущественно периферического АС, рекомендации по мониторингу и ведению больных этим заболеванием.
Альфия Хасанова
