Беременность в юности, или новая категория пациенток в акушерстве


chechulinaВо врачебной практике сегодня   нередки случаи, когда в помощи нуждается юная (до 18 лет) беременная. Безусловно, ведение таких пациенток осуществляется в необычных условиях, связанных с возрастом беременной. А сам факт установления диагноза беременности налагает на врача дополнительную ответственность за судьбу юной матери и ее ребенка. Прежде всего приходится решать вопрос о возможности доносить беременность и родить с минимальным ущербом для здоровья.  О том, какие осложнения могут возникать у юных беременных и какой тактики следует придерживаться при ведении таких пациенток рассказала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМА, профессор  Ольга Васильевна Чечулина.

— Каким образом оказывает влияние беременность  на организм девочки? В чем актуальность данного вопроса?

— Ювенильная беременность является серьезной медико-социальной проблемой, как в нашей стране, так и за рубежом.  Ранняя беспорядочная половая жизнь в настоящее время стала довольно типичным явлением среди молодежи. Анализ сексуального поведения подростков показал его зависимость от возраста. Число девушек, имеющих опыт половой жизни, закономерно увеличилось с 3,2% среди 14-15-летних до 13,4% среди 16-17-летних и достигло 58,3% среди 18-19-летних. Имеется ряд причин, которые стимулируют повышение сексуальной активности у молодежи. Это недостатки в половом воспитании девочек и мальчиков, как в семьях, так и в учебных заведениях; изменение морали общества по отношению к интимным отношениям; интенсивная пропаганда секса средствами массовой информации и другие. При медико-социальном обследовании несовершеннолетних беременных установлено, что в 62,1% случаев сведения о сексуальных отношениях были получены ими от подруг, в 10,8% — из литературы, в 18,5% — от партнера, в 7,7% — от родителей. Мотивы вступления подростков в половую связь с точки зрения морали настораживают. В подавляющем большинстве случаев это любопытство, алкогольное опьянение девушки, склонность к экспериментированию, настойчивость партнера, самоутверждение. А вот любовь как основа сексуальных отношений признается только каждым пятым подростком и характерна для старших возрастных групп. Но в качестве главной причины раннего начала половой жизни следует назвать поиск девушками эмоционального тепла при дефиците ласки в родительском доме. Отсутствие взаимопонимания и уважения в семейных отношениях способствует поиску возможности для самоутверждения, получения недостающего внимания, комфортности, ласки, ощущения своей нужности и защищенности всеми доступными средствами, включая сексуальные отношения. Можно выделить ряд основных негативных моментов раннего начала половой жизни и беременности  для девушек-подростков. Так, раннее начало половой жизни при полной безграмотности подростков в вопросах «безопасного» секса, отсутствие постоянного партнера приводит к заболеванию девушек ИППП, которые способствуют появлению хронических воспалительных заболеваний половых органов.  Следствием раннего начала половой жизни, и пренебрежения надежными методами контрацепции является резкий рост, помимо ИППП, подростковых беременностей, завершающихся абортами или родами. Беременность и роды у несовершеннолетних женщин чреваты многими акушерскими и перинатальными осложнениями, а также влекут за собой комплекс психологических и социальных проблем. Медицинский аборт в подростковом возрасте наносит вред репродуктивному и нервно-психическому здоровью.  Кроме того, большое влияние оказывает семья. Большинство юных матерей воспитываются в неполных семьях, с низким образовательным уровнем, неблагополучным микроклиматом.  Несмотря на внешнее безразличие общества к судьбам девочек-матерей, они находятся под очень сильным нравственным давлением, следствием которого является желание скрыть беременность, прервать ее, во что бы то ни стало. Практически во всех случаях ранней беременности у подростков отмечаются легкие и среднетяжелые расстройства невротического характера в виде астении, эмоциональной лабильности, истерических проявлений.  Наиболее частыми причинами невротических расстройств являются: нежелательная беременность или амбивалентное отношение к ней, беременность с целью манипуляций, конфликтные отношения с мужем или родителями, материально-бытовые проблемы, проблемы со здоровьем, с работой, с учебой. Практически у всех несовершеннолетних беременных имеется сочетание нескольких причин. В результате, происходит нарушение формирования психологического и физиологического компонентов гестационной доминанты.

— По статистике, соотношение абортов к родам у девочек-подростков составляет пять к одному. Что может сказать об этом?

—  Девушки-подростки чаще прибегают к абортам в поздние сроки, в небезопасных для их здоровья условиях. Все это губительно сказывается на их репродуктивном здоровье, приводя к нарушениям менструальной функции, развитию воспалительных заболеваний матки и придатков, вторичному бесплодию, невынашиванию беременности, внематочным беременностям, появлению тазовых болей, причиняющих страдание и даже вызывающим инвалидизацию женщин в возрасте социальной активности.


Кроме повышенной гинекологической заболеваемости, многочисленных акушерских осложнений, опасность аборта состоит также в увеличении нервно-психических и сексуальных расстройств. 14,9% подростков пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц. Большинство из них используют для прерывания лекарственные средства, рекомендуемые подругами (74%) или половыми партнерами, и принимают их беспорядочно, в максимальных дозах.  Часто наступившие в раннем возрасте беременности протекают в осложненной психоэмоциональной обстановке. Многие несовершеннолетние стараются скрыть свою беременность до появления внешне заметных признаков, в основном от родителей и учителей, реже  от подруг и от партнера. Стремление скрыть беременность отмечается у 18-33% подростков, причем, чем старше возраст девушки, тем реже попытки скрыть свое положение от окружающих. Не встретив поддержки от родителей, разорвав связь с половым партнером, осуждаемые в школе или в училище, девушки переживают тяжелый психологический кризис.

— Какие осложнения могут возникнуть у юных рожениц во время беременности и родов?

— Эмоциональное напряжение, связанное с внебрачной беременностью, оказывает существенное влияние на частоту и тяжесть гестозов беременности. Так, ряд исследователей в своих работах показывают, что при ювенильной беременности гестоз встречается в 12,0-76,55% наблюдений. Неблагополучное состояние женщины обуславливает более высокий уровень таких осложнений беременности, как анемия — в 4,0-78,0%, преждевременная отслойка плаценты — в 1,0-1,9%, угроза прерывания беременности — в 4,7-49,9%, хроническая фетоплацентарная недостаточность — в 11,0-76,0%.  Стрессы и эмоциональное напряжение приводят к иммунологическим сдвигам в организме беременных, снижая его устойчивость к воздействиям внешней среды. Установлена зависимость между частотой осложнений беременности и «гинекологическим» возрастом: чем меньше «гинекологический» возраст, тем чаще преждевременные роды, гестозы, патология внутриутробного плода. У этой категории женщин из-за несвоевременного и нерегулярного обращения за медицинской помощью в 1,5 раза чаще наблюдаются  экстрагенитальные заболевания во время беременности. Наиболее часто — заболевания мочевыделительной системы, эндокринные и обменные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что в 42,5% случаев в течение беременности выявлено наличие хронических очагов инфекции нередко в сочетании с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Вынашивание беременности в юном возрасте является серьезным испытанием, так как беременность и роды протекают в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов, что создает высокий риск осложнений, как для матери, так и для плода.  Размеры костного таза не всегда успевают достигнуть окончательных величин (у 10-15% девушек констатируется суженный таз). Формирование матки (как миометрия, так и нервного аппарата) в большинстве случаев не завершено. Часто встречается гипоплазия матки, что обуславливает избыточную кровопотерю. Гомеостатические реакции отличаются в этом  возрасте неустойчивостью и напряженностью, что ухудшает прогноз, как для матери, так и для плода. Низкий уровень секреции эстрогенов и прогестерона в период предшествующей беременности (возрастная особенность гормонального гомеостаза), предопределяет формирование фетоплацентарной недостаточности, а, следовательно, гипоксии и гипотрофии внутриутробного плода. Перечисленные особенности, наряду с социально-гигиеническими факторами, определяют целый ряд осложнений в течении беременности и родов; по данным многих авторов и собственных исследований осложнения достигают 76-90%. Беременность в подростковом возрасте увеличивает риск мертворождений, недоношенности, низкой массы тела при рождении и осложнений во время беременности. У юных матерей чаще, чем у более взрослых женщин, встречаются дети с хронически протекающей патологией врожденного генеза, в том числе в результате тяжелой асфиксии и родовой травмы, как следствия физической незрелости, наличия стрессовых факторов во время беременности в связи со значительным процентом внебрачных зачатий у наиболее молодых матерей. В структуре гинекологических заболеваний преобладают воспалительные процессы в области влагалища и шейки матки, как до, так и во время беременности. Таким образом, для данного контингента беременных характерна высокая степень инфицированности с наличием очагов инфекции, в области гениталий, и в других областях. Перечисленные обстоятельства не могут не сказаться негативным образом на развитии и здоровье ребенка.  Кроме биологической незрелости организма имеет значение соматическая и гинекологическая отягощенность несовершеннолетних беременных и осложненное течение беременности. Родовой акт сопровождается не только мобилизацией физических сил роженицы, но и большим нервным напряжением, чувством страха и болью, с возникновением которых включаются все защитные и компенсаторные механизмы организма. Стрессовые ситуации и интенсивные эмоции отрицательно влияют на кровообращение и сократительную деятельность матки, обуславливая слабость родовых сил и гипоксию плода. Причиной частого развития слабости родовой деятельности у подростков является, по-видимому, низкий гормональный фон, незрелость шейки матки вследствие замедленного формирования биологической готовности организма несовершеннолетних к родам. По этой же причине может развиться дискоординация родовой деятельности.       У молодых первородящих наиболее сильными родовыми стрессами являются затянувшиеся роды и продолжительный безводный промежуток. Большой процент несвоевременного излития околоплодных вод связан с высоким расположением предлежащей части и функциональной несостоятельностью нижнего сегмента матки. Частое возникновение этого вида патологии связано с нарушением режима, особенно в последние месяцы беременности (половые сношения, физическая нагрузка и т.д.). Имеет значение, и высокий процент инфицирования цервикального канала. В послеродовом периоде для всех родильниц наибольшим стрессом становится кровопотеря, обусловленная кровотечением в послеродовом периоде. Причиной повышенной кровопотери является гипотония матки в раннем послеродовом периоде, задержка плацентарной ткани, вызванная нарушением механизма отделения плаценты и процесса выделения последа. Юные первородящие реагируют на нее быстрее и более бурно — кульминация у них наступает на 3-и сутки после родов. У первородящих и повторнородящих благоприятного фертильного возраста реакция появляется позже, и кульминация наступает на 5-и сутки. Кроме гипотонического состояния матки в раннем послеродовом периоде и повышенного травматизма в родах, определенную роль в развитии кровотечений у несовершеннолетних, по всей видимости, играют возрастные особенности гормонального баланса в организме подростков, а именно эстрогенов и прогестерона, влияющих на синтез простациклина.  Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах пропорциональны тяжести анемии. В свою очередь, анемия, осложняющая течение беременности у большинства несовершеннолетних, является фактором снижения толерантности к кровопотере в родах. Внутриутробное развитие плода у подростков часто происходит в условиях фетоплацентарной недостаточности и сопровождается внутриутробной гипоксией. У девочек, перенесших внутриутробную гипоксию, задержку роста и развития, в дальнейшем часто отмечаются патология ЦНС, аллергические заболевания, очаги хронической инфекции и патология почек. Следствием заболевания матери, осложненного течения беременности, развития фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода часто является ЗВУР плода, которая у несовершеннолетних первородящих встречается достоверно чаще, чем у женщин старшего возраста. Дети со ЗВУР представляют группу высокого риска по неонатальной заболеваемости и смертности, а также нарушения в дальнейшем физиологического и психического развития. Даже благоприятное течение родов может стать для новорожденных с ЗВУР травматичным, привести к развитию асфиксии, черепно-мозговой и спинальной родовой травмы, сопровождаться в дальнейшем высокой частотой неврологических нарушений.


— Как правильно вести роды у юных рожениц (тактика, средства, условия)?

— В силу осложненного течения беременности, родов и послеродового периода в подростковом возрасте, а также низких показателей здоровья новорожденных, следует считать несовершеннолетних группой повышенного акушерского и перинатального риска и выделять их в отдельную группу диспансерного наблюдения в женской консультации с проведением должных лечебно-профилактических мероприятий. Необходимо формирование для несовершеннолетних особых правил ведения беременности с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей подросткового возраста. С учетом высокого риска родов для матери и плода целесообразно на всех этапах подготовки к материнству проводить первичную профилактику и реабилитацию соматических и инфекционных заболеваний девочкам-подросткам вне беременности с привлечением участковых педиатров, акушеров-гинекологов, психологов и педагогов. При взятии на учет по беременности своевременно проводить коррекцию соматической патологии. В целях адекватной профилактики нежелательной беременности и предотвращения осложнений течения беременности, родов и их исходов необходимо своевременное проведение санитарно-просветительной работы с формированием настроя на здоровый образ жизни, семью и деторождения со стороны педиатров, акушеров-гинекологов и психологов в школах, центрах планирования семьи и в центрах репродуктивного здоровья подростков.  С целью оценки риска возникновения осложнений и нарушения состояния здоровья у девочек подросткового возраста рекомендуется внедрить в повседневную практику медицинского обслуживания, разработанные прогностические таблицы для осложнений беременности, родов и плода и алгоритм тактики ведения юных беременных с учетом групп риска. При обращении беременных подростков в женскую консультацию необходимо включить их в группу риска и установить за ними полноценное наблюдение: беременных до 16 лет с наличием экстрагенитальной патологии отнести к 3-й; старше 16 лет — ко 2-й группе риска. Подросткам младше 15 лет в зависимости от срока беременности, решить вопрос (консилиум: семья, акушер-гинеколог, педиатр) о целесообразности пролонгирования беременности.  При выявлении у беременных подростков осложнений беременности, их сразу же следует включить в группу «риска» как потенциально угрожаемых по развитию анемии, гестозов, невынашивания, фетоплацентарной недостаточности, нарушения родовой деятельности, лактационной функции и психической напряженности. Проведение дифференцированной диспансеризации юных матерей в течение 6 месяцев в случае физиологических родов, 1 года в случае осложненных родов. При необходимости со смежными специалистами (терапевт, нефролог, кардиолог, окулист и другие).

Отношение врача к несовершеннолетней беременной должно быть вежливым, доброжелательным и внимательным независимо от ее социального положения, внешнего вида, чистоты тела и одежды пациентки.

Тщательное диспансерное наблюдение юных беременных в женской консультации с использованием дневного стационара и периодической госпитализации в отделение патологии беременных позволяет существенно снизить частоту осложнений беременности для матери и плода.

Альфия Хасанова