Безболевая ишемия миокарда


Безболевая (силентная, немая, бессимптомная) ишемия миокарда (ББИМ) — клиническая форма ИБС, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентом (одышкой, аритмией и другими неприятными ощущениями, возникающими при физической нагрузке) и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования (Кондратьев В.В., с соавт., 1997). Впервые о данном состоянии сообщил P. Wood в 1957.

Распространенность ББИМ варьирует в пределах 9-57%. Такой широкий диапазон значений связан с неоднородностью обследованных групп пациентов (возраст, продолжительность основного заболевания, включение или исключение из исследования лиц с факторами высокого риска или симптомами ишемической болезни сердца), разнообразием используемых методов диагностики. У совершенно здоровых людей бессимптомная ишемия миокарда обнаруживается в 2-5% случаев. При этом ББИМ повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий в 2 раза, внезапной смерти в 5-6 раз.

Этиология и патогенез ББИМ и стенокардии одинаковы. В основе ББИМ, как и стенокардии, лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий. Для нее характерны преимущественно поражение основного ствола левой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза (Савченко А.П., 1991).

Основные патогенетические факторы ББИМ те же, что и стенокардии. Однако существенную роль в патогенезе ББИМ играют нарушения болевой чувствительности, а именно уменьшение количества и чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину, который является главным стимулятором болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда. Причины отсутствия боли также могут быть обусловлены как нарушением формирования потока ноцицептивных (болевых) импульсов, так и повышением активности антиноцицептивной (противоболевой системы). Существует предположение о роли эндогенных опиоидов в патогенезе ББИМ. Они действуют центрально, вызывая селективное подавление ноцицептивных нейронов (Липовецкий Б.М., с соавт., 1996).

Классификация (Cohn, 1985):


I тип — наиболее частый, полностью асимптоматический тип, только немая ишемия миокарда, в том числе и безболевой инфаркт миокарда. Наблюдается у больных с тяжелой обструкцией коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии. Данные пациенты имеют дефекты восприятия боли;

II тип — наблюдается у больных перенесших достоверный инфаркт миокарда;

III тип — наблюдается у больных, страдающих другими формами ИБС (стабильной, нестабильной, вазоспастической стенокардией). Суточное электрокардиографическое мониторирование свидетельствует, что в течении суток у этих больных наблюдаются эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии миокарда.

Верификация диагноза. Для выявления ББИМ применяются следующие неинвазивные методы исследования (Алехин М.Н., с соавт., 2000):


— ЭКГ — исследование (электрокардиограмма покоя, амбулаторное 24-48 часовое мониторирование электрокардиограммы по Холтеру во время обычной физической нагрузки, обычной трудовой деятельности);

— радиоизотопная сцинтиграфия миокарда (оценка перфузии миокарда);

— позитронная эмиссионная томография (изучение метаболизма миокарда).

Лечебные мероприятия начинаются с отказа от курения, нормализации массы тела, выявления и коррекции дислипидемий. При низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 мин в сутки лечение должно включать бета-адреноблокаторы (Петрий Н.Ю., с соавт., 2001). По данным холтеровского мониторирования, критерием эффективности лечения, является уменьшение общего числа эпизодов снижения сегмента ST за сутки.

Положительная нагрузочная проба с записью электрокардиограммы у больных с ББИМ может свидетельствовать о плохом прогнозе (высоком риске развития инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, выраженной стенокардии напряжения). Выявление эпизодов ББИМ у больных после перенесенного инфаркта миокарда свидетельствует о более высоком риске развития повторного инфаркта миокарда. Сочетание эпизодов бессимптомной ишемии миокарда с нарушениями ритма сердца, особенно с желудочковыми экстрасистолами, расценивается как предвестник возможной внезапной смерти.

Нагаева Ю.М., Сайфутдинов Р.Г.

Санаторий «Жемчужина», г. Набережные Челны,

Казанская государственная медицинская академия


Литература:

1. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ИБС. Кардиология, 2000, №11, стр. 13-17.

2. Кондратьев В.В., Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. Кардиология, 1997, №2, стр. 90-97.

3. Липовецкий Б.М., Краснова И.Н., Ильина Г.Н., Дамбинова С. А. Катехоламины плазмы крови при безболевой и болевой формах ИБС в покое и после велоэргометрической пробы. Кардиология, 1996, №4, стр. 67-70.

4. Петрий Н.Ю., Петрий В.В., Маколкин В.И. Оценка эффективности комбинаций метопролола с триметазидином и изосорбида динитратом у больных со стабильной стенокардией и эпизоды безболевой ишемии миокарда в амбулаторных условиях. Кардиология, 2001, №11, стр. 11-14.