Болезни органов дыхания: концепции ведения, факторы угрозы, побочные эффекты терапии


1Традиция выездных семинаров, школ, симпозиумов существует в Татарстане много десятилетий. С возрастом восприятие новой информации даётся всё труднее, особенно для практического врача переднего края, жизнь которого лишена покоя.  21Выезд врачей за город, отрыв от повседневности, изоляция от суеты в окружении заснеженных сосен — эффективный педагогический приём, позволяющий слушателю полностью погрузиться в учебный процесс. К положительным моментам можно отнести и плохое покрытие сотовой связью. В этом году научно-практический семинар «Болезни органов дыхания» проходил на берегу озера Глубокое, недалеко от Казани.

arhipovВ соответствии с приказом Минздрава РТ от 16.03.2010 №269 была сформирована программа, охватывающая наиболее актуальные на текущий момент проблемы — пневмонии, ОРВИ и грипп, ХОБЛ, бронхиальная астма, саркоидоз, проблема табакокурения. На предложение  татарстанского Минздрава отозвались многие ведущие специалисты — руководитель отдела пульмонологии ЦНИИТ РАМН, профессор, д.м.н. Шмелев Е.И., главный внештатный  пульмонолог Свердловской области, профессор, д.м.н. Лещенко И.В.,  доцент кафедры пульмонологии РГМУ Росздрава Княжеская Н. П., профессор НИИ пульмонологии ФМБА, д.м.н. Бабак С.Л., профессор кафедры клинической фармакологии  ММА им. Сеченова д.м.н. Архипов В.В., зав. кафедрой пульмонологии ГИУВ МО РФ, профессор, д.м.н. Синопальников А.И., доцент ФГУ «УМНЦ» Управления делами президента РФ, к.м.н. Степанова И.И., главный пульмонолог Северо-Западного округа г.Москвы, к.м.н. Шмелева Н. М.

Республику Татарстан в этом образовательном проекте представляли главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «КГМУ», профессор, д.м.н. Визель А.А., заведующий кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «КГМУ», профессор, д.м.н. Хамитов Р.Ф., доцент кафедры госпитальной терапии 2 ГОУ ВПО «КГМУ», к.м.н. Якупова С.П. Организаторами семинара стали Минздрав Республики Татарстан, Управление здравоохранения мэрии г.Казани, Казанский государственный медицинский университет и Татарстанское отделение Российского Респираторного общества.

После завершения семинара мы попросили поделиться впечатлениями участников мероприятия.

Визель Александр Андреевич, д.м.н., профессор:


— Прежде всего хотелось бы поблагодарить Министерство здравоохранения и Управление здравоохранения г.Казани за поддержку идеи такого семинара, в котором приняли участие 84 врача. Работа с врачами переднего края по пульмонологии — проблема насущная. Заболевания органов дыхания — наиболее частая причина временной утраты трудоспособности. «Гастроли» пандемического гриппа в конце 2009 года показали значимость быстрого реагирования на тяжело протекающие инфекции дыхательных путей. Своевременно начатая рациональная терапия — залог выживания и полной реабилитации пациента. Семинар поддержан индустриальными спонсорами с соблюдением с современных этических критериев: компании были представлены конкурирующими препаратами как по бронхолитикам, так и по антибактериальным средствам. Следовательно, врачи получали конкурентную информацию, позволяющую врачу сравнить плюсы и минусы разных классов лекарственных средств.babak Очень остро звучала тема ХОБЛ — болезни вызванной прежде всего курением табака. Технологиям прекращения табакокурения был посвящён отдельный доклад. Наиболее рациональной комбинацией лечения тяжёлой формы ХОБЛ стало сочетание холиноблокатора длительного действия, адреномиметика длительного действия и ингаляционного кортикостероида. Внедрён метод дифференцированной антибактериальной терапии при разной степени тяжести бактериального обострения ХОБЛ. «Лёгкая» на первый взгляд тема ОРВИ (ОРЗ) в этом году имела грозное звучание в свете «свиного гриппа», и она нашла отражение в докладах, как из Екатеринбурга, так из Татарстана. В течение последнего года почти во всех пульмонологических семинарах и конференциях мы затрагиваем тему саркоидоза. Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, это заболевание исключили из группы инфекционных заболеваний и перевели в группу заболеваний системы иммунитета. Это обусловило исключение этих больных из контингента противотуберкулёзных учреждений. Во-вторых, появились положения доказательной медицины, касающиеся показаний к началу лечения и методов терапии этого заболевания. Важным моментом является также всё более частое выявление внелёгочных форм этого гранулёматоза, то есть вовлечение в процесс диагностики и лечения саркоидоза врачей разных специальностей. Бронхиальная астма была освещена в трёх докладах, создавая интригу в путях достижения наиболее совершенного контроля над заболеванием: фиксированная комбинация с регулярным дозированием, гибкое дозирование с применением тактики лечения одним ингалятором, новые формы комбинаций препаратов и новые формы доставки… Хочется надеяться, что наш семинар улучшит качество оказания помощи больным с бронхо-лёгочной патологией, положит начало рационального ведения больных саркоидозом в условиях общей врачебной практики.

jakupovaСеминар создал возможность живого общения практических врачей с российскими лидерами пульмонологии, стоящими у истоков федеральных руководств, рекомендаций, протоколов. Профессор Е.И.Шмелёв и профессор С.Л.Бабак (оба из Москвы, пульмонологи) в разных точек зрения раскрыли проблему ХОБЛ. Клинические фармакологи (проф. В.В.Архипов, Москва и доц. С.П.Якупова, Казань) и пульмонолог из Москвы (доц. И.И.Степанова) обсуждали тему антимикробной терапии лёгочных болезней. Бронхиальную астму обсуждал и я, и доцент Н.П.Княжеская из Москвы. Таким образом врачи получали информацию о разных концепциях ведения больных. Главным было то, что весь представленный на семинаре материал соответствовал современным российским рекомендациям.

Было бы не честно умолчать о том, что была и капля дёгтя… Не все врачи поняли эту форму работы. Если 70 врачей активно работали все эти дни, задавали вопросы, просили у докладчиков скопировать презентации, то несколько докторов в рабочее время прогуливались по аллеям базы отдыха, кто-то просто с половины семинара поехал домой. Это непонимание ценности и цены современного образования. В системе Европейского Респираторного общества такой семинар обошёлся бы каждому врачу в 400-500 Евро, причем образовательные часы бы зачли только постоянно находившимся в зале. В следующем году мы проанализируем неактивных докторов, расценивших семинар, как форму отдыха, и более на подобные мероприятия приглашать не будем. Полагаю, что Вы понимаете мои чувства, когда три месяца мы готовили мероприятие, согласовывали сроки и время приезда с каждым лектором (они у нас с самолёта сразу в зал, по расписанию, не было ни одного сбоя по времени), обеспечивали доставку докторов…

Нерадивых было 7-8 человек, но это потерянные средства, на их месте могли бы быть другие, более активные доктора. В следующий раз мы введём строгий контроль знаний в начале и в конце семинара.


kniageskaiaВ целом же считаю, что семинар удался, задача по образованию в области респираторных болезней была выполнена.

Хамитов Рустэм Фидагиевич, д.м.н., профессор:

На данном семинаре была использована уникальная возможность ознакомить врачей с данными последней редакции GINA, вышедшей в англоязычном печатном варианте только в январе 2010 г.

Концепция контроля выраженности проявлений бронхиальной астмы получила свое дальнейшее развитие в рекомендации оценки будущих рисков обострений, нестабильности течения, быстрого ухудшения легочных функций и побочных эффектов терапии. Признаки, ассоциированные с повышенным риском побочных эффектов терапии, идентифицированы как неконтролируемое течение, частые обострения за прошедший год, госпитализации по поводу астмы в ОРИТ, низкий ОФВ1, табакокурение, высокие дозы используемых медикаментов.

Представлены результаты исследований, продемонстрировавших достоверно более высокий процент выживаемости больных с астмой, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом, получавших высокоселективные бета-блокаторы.

На семинаре были освещены непростые вопросы тяжелой бронхиальной астмы. Показана потребность дообследования пациентов с тяжелой астмой на предмет клинических и воспалительных фенотипов с оценкой потребности в целенаправленной фенотип-обусловленной терапии. Поднималась проблема приближения к клинической практике неинвазивных и инвазивных исследований воспалительных фенотипов тяжелой астмы.

sinopalnikov-hamitov-sergeev-vizelВрачи имели возможность ознакомиться с результатами анализа летальных исходов тяжелых пневмоний у пациентов, госпитализированных в основные стационары Казани в 2008 году.  Идентифицированы факторы угрозы летального исхода: поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания), недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре, сопутствующая соматическая патология и двухсторонний характер пневмонии, нерациональное использование методов рентгенологической диагностики пневмоний, неадекватные режимы начальной АБТ. Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), неадекватные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%). Крайне тяжелое и тяжелое течение пневмонии нередко может протекать под маской острой хирургической (19,6%) и неврологической патологии.

stepanovaНаиболее распространенной сопутствующей патологией умерших пациентов являлись желудочно-кишечная (80%), кардиоваскулярная (52%) и почечная (27%) патология, в первую очередь, алиментарно-токсического происхождения (86%). Половина пациентов хронически злоупотребляли алкоголем, 23% страдали наркозависимостью, 12,5% были инфицированы ВИЧ. Проведение первичного осмотра пациентов, поступивших на госпитализацию после 16.00, дежурным врачом было сопряжено с повышенным риском последующего развития летального исхода.

Были представлены результаты проведенного в Казани исследования возможностей оптимизации лечения госпитализированных в общетерапевтическое отделение пациентов со среднетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонией с уточнением дифференцированных показаний к назначению комбинации цефалоспоринов III поколения совместно с пероральным азитромицином (на примере отечественного препарата) и в режиме монотерапии. Было продемонстрировано, что назначение комбинированной (цефалоспорины III + азитромицин) терапии наиболее достоверно обосновано у женщин с продуктивным кашлем с гнойной и слизисто-гнойной мокротой при среднетяжелом течении ВП, а также пациентам с тяжелой ВП с клинически значимой одышкой. При этом исследованные варианты комбинированной и моноантимикробной терапии не различались по профилю безопасности и переносимости.

Алена Паранина