В голове темная кашица перепутанных мыслей, из которой вырывается только бесконечное «А-А-А, почему, ну почему так больно? Когда же это закончится?»
Боль способна сподвигнуть человека на неразумные поступки. Боль ухудшает качество жизни человека. Сильная боль в течение долгого промежутка времени способна привести человека к суициду. Все эти факты широко известны, более того, боль — достаточно распространенное состояние в практике врачей-неврологов: примерно треть из общего количества пациентов, которые приходят на прием к неврологу с жалобами на болевой синдром, многие оказываются в неврологических стационарах.
Такая распространенность делает проблему актуальной, и на сегодняшний день ведущие неврологи активно занимаются изучением боли и нахождением подходов ее купирования у больных неврологического профиля.
О том, как именно это происходит, мы решили поговорить с главным неврологом г.Казани, профессором кафедры неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым.
— Разговор стоит начать с самых основ, с различия ноцицептивных болей и нейропатических. Для ноцицептивной боли характерна связь с воспалительным процессом или механическим повреждением – это достаточно сильная боль, но, как правило, не очень продолжительная по времени.
Нейропатическая боль по характеру, по ощущениям пациентов, «стреляющая», «разрывающая». При, например, диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии — жгучая.
— Как определить характер боли и безошибочно направить пациента к нужному специалисту?
— Жалобы пациента уже могут вызвать предположение: какой характер имеет боль — ноцицептивный или нейропатический. В описании пациентов болевые ощущения по их характеру могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими, жгучими, давящими (сжимающими), ноющими, пульсирующими, По продолжительности и периодичности они могут быть постоянными, пароксизмальными, связанными с временем суток, сезонами года, физической нагрузкой, позой тела, с определенными движениями (например, с дыханием, ходьбой), приемом пищи, актами дефекации или мочеиспускания и так далее, что позволяет заподозрить локализацию и характер патологии, вызывающей боль.
Безусловно, необходимо выявить причины боли, диагностировав и исключив патологию внутренних органов. Для этого используются традиционные методики — УЗИ, томография и другие диагностические исследования.
Говоря о теме болевых расстройств, особое внимание нужно уделить психогенной боли, связанной с эмоциональным состоянием, которое изменяет восприятие различных видов ощущений, в том числе, и боли. Это обстоятельство существенно усложняет диагностику.
Другими словами, если человек испытывает чувство тревоги, находится в депрессивном состоянии, болевые ощущения воспринимаются по-другому. При этом может не быть какого-либо значимого повреждения, как с соматической стороны, так и самой нервной системы, но человек будет испытывать весьма заметную для себя боль.
Часто при депрессиях и других психоэмоциональных расстройствах видоизменяются свойства чувствительности. Такие состояния довольно сложно диагностировать и лечить. В некоторых случаях необходима помощь психиатров, но нередко пациенты с подобными состояниями лечатся у неврологов.
— Не всегда удается сразу устранить источник боли, например, послеоперационнуя боль. Как грамотно купировать болевой синдром в таких и подобных случаях?
— В идеале — выяснить и устранить причину боли. В случаях, когда это быстро сделать невозможно, например, при психогенных механизмах или, допустим, полиневропатии нижних конечностей при сахарном диабете, необходимо проводить противоболевую терапию. Здесь – выбор препаратов для уменьшения или купирования боли.
— Какие именно? Как не ошибиться в выборе?
— Препаратов огромное количество. Начиная с простых анальгетиков и заканчивая новыми нестероидными противовоспалительными средствами – с метамизола, диклофенака до, например, мелоксикама, целекоксиба, эторикоксиба. Особенно они эффективны при купировании ноцицептивной боли, то есть боли, связанной с раздражением болевых рецепторов, которое возникает в ответ на воспаление или прямое повреждение ткани. При лечении нейропатической боли используются антиконвульсанты, также возможно использование антидепрессантов, которые позволяют улучшить действия антиноцицептивных механизмов при некоторых заболеваниях – например, радикулярной боли, вызванной заболеванием позвоночника. Кстати, у этой категории больных возможно сочетание двух-трех механизмов формирования боли – и ноцицептивного, и нейропатического и психогенного.
К каждому больному необходимо подходить индивидуально, задействовав в купировании боли препараты из разных групп.
— Какие могут быть ошибки в диагностике характера боли и, соответственно, в лечении?
— Мы уже говорили о причинах возникновения боли у неврологических больных. Не имеет смысла просто купировать боль, нужно всегда думать о причинах, которые ее вызвали, и стараться лечить те заболевания, которые являются источником возникновения боли.
Вторая ошибка – бесконтрольное использование анальгетиков. К сожалению, неосведомленность и излишняя самостоятельность наших пациентов в этом отношении приводит к нежелательным последствиям. Безрецептурная продажа некоторых препаратов, направленных на купирование боли, приводит к тому, что пациенты самостоятельно пытаются решить проблему, принимая разные препараты из одной фармацевтической группы. Иногда этим грешат и врачи, чего делать нельзя.
Третья ошибка – лечение нейропатической боли, как ноцицептивной.
И конечно, в-четвертых, это недоучет психогенного фактора. Нужно глубже понимать тревожные и депрессивные проблемы каждого пациента и не боятся подключать антидепрессанты.
— А если говорить о головных болях, каков их характер?
— Это отдельная тема разговора. Можно отметить, что головная боль в включает два вида: первичная головная боль как болезнь, и здесь мы различаем – головную боль напряжения, мигрень, кластерные головные боли и некоторые другие, и головная боль – как симптом какого-либо страдания, то есть вторичная головная боль, например, цервикогенные головные боли – связанные с патологией шейного отдела позвоночника, или головная боль, как симптом, например, опухоли или сосудистого заболевания головного мозга.
— С какими запущенными случаями в отношении болевого синдрома вы сталкиваетесь в своей практике?
— В основном запущенные случаи связаны с самостоятельным, бесконтрольным и бездумным приемом препаратов, направленным на купирование боли. Пациенты занимаются самолечением, оставляя без внимания саму причину боли. Уходит время – запускается болезнь, сложнее становится диагностировать и вылечить само заболевание. Кроме этого, осложнениями такого бесконтрольного лечения могут быть и повышение артериального давления у больных с артериальной гипертензией, и желудочно-кишечные кровотечения, и язва желудка, и другие небезызвестные осложнения.
В отношении боли в спине могу сказать, что по статистике только 20% населения обращаются к врачу. Остальные 80% остаются «за бортом», предоставленные самим себе. С этим нужно бороться, и основной путь — повышение медицинской культуры населения и алгологическое образование широкой врачебной аудитории .
Екатерина Лобанова
