«Большой живот» в акушерстве и гинекологии


«Изучение медицины без книг подобно плаванию в открытом море без карты,
а изучение медицины лишь по книгам означает вообще не выходить в море» (У.Ослер)

Анекдот. На экзамене солидный профессор беседует со студентом:

Профессор — Как Вы поставите диагноз «беременность»?

Студент     — Очень просто, по признакам: большой живот

и нет менструации.


Профессор — Как видите, уважаемый, у меня большой

живот и нет менструации.

Получите Вашу зачетку. Когда у меня    начнутся роды, придете за оценкой.

В каждой шутке есть доля правды.


Из врачебной практики известно, что указанные студентом признаки могут служить источником ошибок, о которых в акушерстве и гинекологии написано немало (И.И.Бенедиктов, 1973, 1975, 1977; М.А.Репина. 1988; Л. Ярыков и соавт., 1970 и др.). Да и в практике любого, длительно работающего врача, они встретятся обязательно.

«Противник, вскрывающий ваши ошибки, полезнее для вас, чем друг, желающий их скрыть» (Леонардо да Винчи).

Известно, что при обследовании гинекологических больных необходимо соблюдать ряд условий. Одно из них — опорожнение соседних органов, переполнение которых изменяет положение органов и даже приводит к ошибке. На ранних стадиях своего профессионального становления автор был свидетелем следующих ситуаций. В акушерскую клинику санитарной авиацией доставили молодую женщину без сознания после приступа судорог. По месту жительства врачом поставлен диагноз: беременность 24 недели, эклампсия, коматозное состояние. При осмотре в приемном покое бросалось в глаза выпячивание нижней половины живота, а при пальпации определялось образование с четкими контурами и верхней границей чуть выше пупка. Части плода из-за туго-эластической консистенции не прощупывались. Сердцебиение плода не выслушивалось. В те далекие шестидесятые годы еще не было УЗИ, чтобы уточнить диагноз. Дежурный врач, согласившись с направительным диагнозом, дополнил его «преждевременной отслойкой плаценты, сидящей на нормальном месте» как вполне возможное осложнение эклампсии. Вызванный на консультацию доцент кафедры подтвердил диагноз и дал распоряжение на госпитализацию, для экстренного родоразрешения по жизненным показаниям. Вызван лаборант для экстренного взятия крови на анализ, а акушерка тут же в приемном покое выполнила катетеризацию мочевого пузыря для взятия мочи на определение наличия белка. И каково было удивление всех тут присутствующих, на глаза которых по мере вытекания большого количества мочи исчезло выпячивание живота. Тут же повторно произведенным бимануальным исследованием выявлена матка нормальных размеров и диагноз «беременность» был отвергнут. Экстренно вызванный консультант-невропатолог перевел женщину в неврологическую клинику, где установили диагноз «опухоль головного мозга».

Это клиническое наблюдение, свидетелем которого автор был в юные годы, стояло перед глазами всю его долгую, более полувека, врачебную практику и, тем не менее, не спасло от подобной ситуации.

«Опыт — способность совершат те же ошибки более удачно» (Г. Малкин)

Дело обстояло следующим образом. Спустя многие годы, будучи в статусе доктора медицинских наук и ученого звания профессора, находясь на должности заведующего кафедрой, вел плановый консультативный прием в поликлинике РКБ МЗ РТ. В тот памятный день вместе с врачом В.А. Земцовой мы подробно обследовали более десяти пациенток. Уже в конце приема был вызван к телефону. Один из приятелей взволнованным голосом сообщал, что его теща, в возрасте 65 лет, страдающая многие годы сахарным диабетом, чувствует сильные боли в животе. Вызванный врач скорой помощи определил «опухоль яичника с перекрутом ножки» и рекомендовал срочную госпитализацию в гинекологическое отделение, о чем он просит и сейчас сам на машине привезет. Отказать было невозможно. И вот, пожилую полусогнувшуюся от боли женщину, двое вводят в кабинет, поддерживая под руки, помогают ей лечь на гинекологическое кресло. Бросились в глаза сухие губы, которые женщина все время облизывала языком. Живот заметно увеличен в нижней части. При пальпации четко определялось резкое болезненное, туго-эластическое образование, исходящее из малого таза, с четкими контурами и верхней границей на 3 поперечных пальца выше пупка. Перкуторно — тупой звук. Бимануально — верхняя половина влагалища выполнена выпячивающим нижним полюсом описанного образования. Атрофическая шейка матки смещена назад и несколько вверх. Тело матки невозможно определить из-за опухоли. Мелькнула мысль, что если это опухоль яичника, то топографически она должна сместить матку, а, следовательно, и ее шейку, вперед. Но, мелькнула и ушла! На вопрос — давно ли мочилась? Был получен ответ:  «Мочусь часто, потому что много и постоянно пью воду из-за диабета». Наличие «ясной опухоли, исходящей из малого таза» в сочетании с сильными болями требовало немедленной госпитализации и пациента направлена в гинекологическое отделение с рекомендацией вызвать на консультацию эндокринолога. Кроме того, уже была возможность уточнить диагноз на УЗИ, т.к. этот метод исследования в те годы был уже внедрен, но только пока в стационарных условиях.

Закончив консультативный прием, звоню в гинекологическое отделение и получаю ответ — больная переведена в эндокринологическое отделение, так как при катетеризации выделилось более 2-х литров мочи и «опухоль исчезла». Дело закончилось благополучно с гинекологической стороны. Больная после коррекции сахара выписана домой в удовлетворительном состоянии и прожила еще долгие годы. Постфактум стало ясно, что ответ «мочусь часто» был признаком парадоксальной ишурии на фоне сахарного диабета, а переполненный мочевой пузырь симулировал кистому яичника и картину острого живота.

«Когда пыль рассеется, ты увидишь, едешь ли ты на лошади или на осле» (восточная мудрость).

До сих пор, вспоминая эту досадную ошибку, ищу корни ее. Во-первых, дело было к концу рабочего дня, около трех часов. В первой половине была работа в стационаре, во второй — консультативный прием. Накопилась естественная усталость. Во-вторых — так называемая «ясность» объективных данных (возраст, увеличение живота, четкость границ «опухоли», тупой звук, бимануальная картина) позволила согласиться с диагнозом врача скорой помощи. В-третьих — недооценка указания больной на «частое мочеиспускание». Подумалось, что это из-за давления «опухоли» на мочевой пузырь и уменьшения его емкости. В-четвертых, исходя из третьего несоблюдение важного условия — опорожнения мочевого пузыря во время первичного осмотра. И в-пятых, деонтологическая сторона. Просил хорошо знакомый человек (взаимоотношения «врач — родственники») о помощи тяжело больной женщине (взаимоотношения «врач — больной»), которой требовалась стационарная помощь («в стационаре разберемся»).

Сказанное не извиняет. Естественно, катетеризация в амбулаторных условиях помогла бы исключить генитальную патологию и направить пациентку сразу в эндокринологическое отделение. Но, сделано было то, что сделано, по пословице «Не было счастья, несчастье помогло».

Как видим эти два клинических наблюдения связаны были с экстрагенитальными причинами. Немало ошибок совершается и в связи с диагностикой беременности, о чем мы уже написали в свое время (Л.А.Козлов и соавт. — «Ошибки в диагностике беременности». Методическое пособие. Казань, КГМУ, 2000). Все, кто был причастен к разработке диагностики опухолей яичников, предупреждали о возможной ошибке. Приведу высказывания двух авторитетных акушеров-гинекологов.

В.С.Груздев   —   «Иногда уже одного простого взгляда на живот женщины бывает достаточно, чтобы заподозрить у ней страдание половой сферы… Надо иметь ввиду, что никакое другое новообразование брюшной полости не достигает так часто и так сравнительно быстро огромных размеров, как яичниковые кистомы… При кистах яичников живот больных обыкновенно бывает выпячен куполообразно… Нужно, однако, иметь ввиду, что иногда при пальпации впечатления опухоли производят такие образования, прощупываемые в животе, которые ничего общего с опухолями не имеют … скопления кала и даже газов в кишках. Мне не раз приходилось наблюдать случаи, где даже врачами-специалистами были принимаемы за кисты яичника переполненный мочевой пузырь и беременная матка». («Гинекология». М.Л., 1922, 1-е издание, стр. 39).

А.Э.Мандельштам  —  «При увеличении нижней части живота, когда на глазопределяется выраженное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверить, опорожнен ли мочевой пузырь, так как встречаются случаи скопления в нем огромных количеств мочи, до 2 л и более, что может симулировать наличие опухоли». («Семиотика и диагностика женских болезней». Л., «Медгиз», 1959, стр.636).

Увеличение живота может быть за счет асцита. В клинике имело место наблюдение, когда женщине в возрасте 42 лет, по месту жительства в районе, многократными (15 раз) парацентезами выпускали «по ведру прозрачной жидкости» при сохранении удовлетворительного состояния. При лапаротомии обнаружены и удалены двусторонние папилломы яичников, макроскопически очень похожие на папиллярный рак яичников. Гистологически — доброкачественные папиллярные кистомы. Пациента после операции длительное время наблюдалась клиникой. Полное выздоровление.

В автобиографической повести «Сердце хирурга» (Л., 1987,стр.210-213) академик Ф.Г. Углов подробно описывает как, в результате диагностической ошибке женщина страдала «увеличением живота» 13 лет. Ошибочный диагноз «атрофический цирроз печени» сопровождался якобы асцитом. Периодически проколами «…выпускали большое количество жидкости», которая через некоторое время «…постепенно снова накапливалась» и живот достигал прежних размеров. В итоге диагностирована гигантская кистома яичника, удалена. Больная быстро поправилась, выписалась домой и аккуратно присылала открытки с припиской «… от исцеленной мученицы тринадцати беспросветных лет».

Конечно, описанные выше ситуации редки. Однако, при гинекологическом обследовании нужно помнить о них. Прав В.А. Оппель, писавший: «Чтобы диагностировать заболевание, нужно о нем вспомнить».

Мне впервые «встретилась»  кистома яичника в студенческие годы. Это было так. В 1952 году, после окончания 4 курса лечебного факультета Казанского медицинского института, проходил летнюю производственную практику в Шугуровской (ТАССР) центральной районной больнице. В первые же дни главный врач, он же хирург, он же руководитель практики, Алексей Иванович обязал осмотреть больную, готовящуюся к операции. Зайдя в палату, увидел сидящую на кровати изможденную женщину с большим животом (окружность — 142 см), тяжело дышащую. В беседе, с больной, выяснилось, что «прошлым летом, на сенокосе, во время сна в меня заползла змея и теперь там живет и временами ходит». При этом она показала на появляющиеся волнообразные выпячивания очень тонкой передней брюшной стенки (перистальтика кишечника) Во время операции была удалена кистома яичника весом 22 кг. На разрезе — многокамерная с тягучим желеподобным содержимом. Больная выздоровела.

В то время я еще ничего не знал об этом заболевании, т.к. с гинекологией (в том числе и с кистомами яичников) познакомился лишь в следующем учебном году, на 5-м курсе. Значительно позже прочитал у Р.Р.Макарова и К.М.Фигурнова («Клинические лекции по избранным главам гинекологии». Л., «Медицина», 1969, стр.400): «Можно себе представить, какие затруднения возникают у этих больных и как должны страдать функции дыхания, кровообращения и др. Не случайно в прошлом, когда оперативное лечение таких опухолей почти не производилось, врачи ограничивались только пункцией кисты, чтобы временно облегчить состояние больных. Такие больные быстро погибали от кахексии, так как содержимое кисты вновь восстанавливалось за счет тканевых жидкостей организма».

Углубившись в историю развития оперативной гинекологии с удивлением обнаружил, что в далеком прошлом больные с кистомами яичников считались безнадежными. История оперативного удаления кистом яичников начинается с точной даты, 13 декабря 1809 года, т.е. 200 лет тому назад. В этот день американский врач Mc Dowell успешно удалил кистому яичника женщине, которая не только выздоровела после операции, но прожила потом 30 лет и умерла лишь в возрасте 79 лет. Подробно о развитии овариотомии можно прочитать в нашем очерке (Л.А.Козлов, Н.В.Яковлев — «Гигантские кистомы и овариотомия». Медико-фармацевтический Вестник Поволжья № 28 от 25 ноября,2009 стр.22-23).

В настоящее время подобных гигантских опухолей практически не встречается. Однако, следует о них хорошо помнить, т.к. в практике и акушера-гинеколога и хирурга могут встретиться единичные случаи. Приведем несколько наблюдений.

В 1986 году в хирургическое отделение РКБ поступила пациентка с диагнозом «эхинококк печени». На лапаротомии оказалось гигантская псевдомиксома яичника, удалена. Выздоровление

В клинику поступила пациентка 23 лет с установленным по месту жительства диагнозом — «беременность». При обследовании легко была установлена опухоль яичника, оказавшаяся при удалении дермоидной кистой больших размеров, удалена. Выздоровление.

В 1974 году ассистент кафедры С.Г. Сафина оперировала двух женщин 71и 74 лет по поводу гигантских кистом яичников. У одной окружность живота была 128 см, а удаленная опухоль весила 16 кг, у другой — окружность была 115 см, а вес опухоли 12 кг.

То, что подобные гигантские опухоли яичников могут встречаться и сегодня, подтверждает наблюдение, описанное И.И.Борисенко и С.Н.Кутленковой («Журнал акушерства и женских болезней,» 2000, вып.2, том  XLIX, стр.67-68). Пациентку в экстренном порядке доставили в больницу с болями в животе. Окружность живота два метра. Размер удаленной опухоли 1,5х1 метра, а объем содержимого 76 литров. Выздоровление.

Конечно, приведенные наблюдения редки. Диагностика опухоли яичника в настоящее время не представляет больших затруднений. Однако, нужно помнить об ошибках, связанных с различными ситуациями, в том числе и с изменениями в соседних органах. Выше приведены случаи с переполненным мочевым пузырем. Подобные затруднения в диагностике могут быть связаны и с изменениями в кишечнике.

Приведем наблюдения из клиники:

Х., 16 лет, менструация с 13 лет, регулярно, virgo. С приступом острой боли в правой подвздошной области консультирована хирургом. Диагноз острого аппендицита отвергнут. Направлена к гинекологу с подозрением на кисту правого яичника. В клинике установлен диагноз: дермоидная киста с перекрутом ножки. 24/XII-02 года выполнена     экстренно миниляпаратомия     (ист.бол.№ 2501). Обнаружено: внутренние половые органы без особенностей, аппендикс в норме. Слепая кишка раздута, 10х11см, подвижна с плотными каловыми массами. Спаек нет. Заключение — болезнь Крона.

Г., 26 лет, 1 апреля 1991 г. поступила в клинику с диагнозом: опухоль левых придатков. Из анамнеза: неоднократно показывалась гинекологам и каждый раз ей предлагали оперативное лечение по поводу опухоли левого яичника. Приехала на операцию в Казань, где у нее близкие родственники. В клинике при первоначальном осмотре, выполненным квалифицированным сотрудником, действительно было выявлено в области левых придатков плотное опухолевидное  образование, с неровными контурами. При повторном осмотре после двухкратной очистительной клизмы по-прежнему выявлено это образование, но консистенция его изменилась: из плотной стала тестоватной. Заподозрена патология кишечника (долихосигма). Выполнена рентгеноконтрастная ирригография. На Rö-граммах,

(фото) выполненных в горизонтальном (А) и вертикальном  (Б) положениях,

foto-a Аfotto-b

Б

хорошо видна расширенная сигма, заполненная контрастной массой и, кроме того, аномалия смещения верхней половины толстого кишечника. Опухоли яичника, к счастью, не оказалась, а, следовательно, и отпала необходимость оперативного лечения. Здесь уместно привести напоминание А.Э.Мандельштама:«Диагностические ошибки при распознавании опухоли яичника нередко зависят от недостатков распроса и неполности объективного исследования больных»  («Семиотика и диагностика женских болезней». Л., «Медгиз», 1959).

Действительно! Полнота обследования данной больной была соблюдена.       А вот из дополнительного анамнеза, собранного постфактум, при выявлении рентгеноконтрастной картины, установили, что у пациентки еще в детском возрасте была выявлена долихосигма. Выявили и забыли. И только сейчас вспомнила об этом даже не сама пациентка, а ее мама. Данное клиническое наблюдение является прекрасной иллюстрацией к необходимости соблюдения правил обследования гинекологических больных, на которое обращали внимание выдающиеся гинекологи прошлого и настоящего.

Из бездны времени бьет освещающий источник знаний» (мудрость)

«Часто, особенно при хронических запорах, прощупывают каловые опухоли (кругловатые образования по ходу толстой кишки); это может быть использовано для диагноза запора, но вместе с тем и давать повод к смешению с другими опухолями. Чтобы избежать этого, необходимо обращать внимание на характерное положение (толстая кишка) и на отношение к клизмам и слабительным» (Theodor Brygsh и соавт. — «Руководство по клинической диагностике и методике исследования для студентов и врачей». Берлин, 1925, стр.353).

«Иногда … впечатление опухолей производит при пальпациях живота скопление кала и даже газов в кишках». (В.С.Груздев — «Гинекология», Л., 1930, 3-е издание, стр.52).

«В настоящее время при широкопоставленной оперативной гинекологической помощи на местах, такие огромные опухоли встречаются уже крайне редко» (М.С. Малиновский, цит. по книге Л.А. Кривского — «Руководство по женским болезням». Л., 1927, стр. 919 ).

«Не следует забывать, что скопление в прямой кишке каловых масс может стимулировать опухоли, инфильтраты и проч., отличительным признаком является то, что кал раздавливается и меняет конфигурацию под исследующим пальцем. Обязательно — исследования при очищенном кишечнике». (А.П.Николаев — «Руководство к технике исследования, диагностики и лечения в гинекологии». 1937, стр.90»).

«Каждую больную с подозрением на опухоль яичника рекомендуется осматривать не менее 2 раз с промежутком 1-2 дня. Перед осмотром необходима очистительная клизма, при показании 2 клизмы» (В.П.Карлов — «Обследование больных при подозрении на злокачественные опухоли». 1959, стр.32).

«Осмотр живота имеет важное диагностическое значение, нередко уже только на основании осмотра можно с большой вероятностью высказать предположение о характере заболевания, его принадлежности к гениталиям или другим внутренним органам». (Л.Е. Гуртовой — «Многотомное руководство по акушерству и гинекологии». М., «Медгиз», 1963, т.IV, книга 1, стр.45).

«За опухоли яичников могут быть приняты … переполненные кишечные петли» (А.Э.Мандельштам — «Симпотика и диагностика женских болезней». Л., «Медицина», 1976, стр.603).

« Я всегда обращал внимание своих питомцев на то, что большинство трагедий, которые происходят у хирургов на операционном столе связано, как и у любого врача при лечении больного, с ошибкой диагностики» (Ф.Г.Углов- «Сердце хирурга»,Л.,1987,стр. 209).

«Врач не владеющий диагностикой, не имеет права оперировать», — напоминал нам постоянно это древнее изречение профессор П.В.Маненков и записал его в своей книге «Итоги клинического опыта» (Казань, КГУ, 1968, стр.7).

Кстати, о современных дополнительных методах диагностики. В 1990 году нами в соавторстве с сотрудником клиники К.Ф.Юсуповым была подготовлена к печати статья «К вопросу УЗ-диагностики псевдомуцинозных кистом яичника». К сожалению, статья так и не была опубликована. В ней обращалось внимание на выявление многокамерности опухоли. Камеры по форме разнообразные, образуют фигуры округлой, овальной иногда квадратной формы. Разнообразность их велика и не поддается описанию из-за постоянного изменения формы на экране при смещении датчика.

foto-cЭту картину мы охарактеризовали как «синдром мыльных пузырей». Все наблюдаемые случаи подтверждены макро- и микроскопически.

Излагая причины, которые могут привести к ошибкам в акушерстве и гинекологии мы опирались на призыв проф. Н.И.Пирогова: «Каждый ученый, в особенности преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки для предупреждения других, менее сведующих».

Обращаем внимание читателя на важность соблюдения одного из так называемых «условий» при обследовании гинекологической больной. Эти условия хорошо изложены во всех учебниках по гинекологии: хорошее освещение, теплая комната, хорошее гинекологическое кресло, набор инструментов, теплые руки, соблюдение правильного выполнения техники обследования и т.п. Среди обширного перечня имеется рекомендация проводить обследование гинекологической больной при обязательном(!) хорошем опорожнении соседних с маткой органов, т.е. кишечника и мочевого пузыря. Пренебрежение выполнения этой рекомендации приводит к различного рода диагностическим ошибкам.

Руководствуясь вышеизложенным, мы обращаем внимание обучающихся на огромную важность соблюдения условия «опорожнение соседних с маткой органов».

В 1959 году отечественная гинекологическая литература пополнилась солидным, 700-страничным руководством для врачей «Семиотика и диагностика женских болезней». В нем автор, А.Э.Мандельштам, подробно излагая материал, многократно возвращался к указанию на важность оценки внутренних половых органов в зависимости от состояния соседних с ними мочевого пузыря и кишечника. В разделе «Состояние важнейших внутренних органов» (стр.131) написано: «Наконец, в ряде случаев необходимо также специальное исследование функции кишечника, которая бывает нарушена при различных заболеваниях женской половой сферы». В разделе «Осмотр живота» (стр.139): «Нередко через брюшные покровы видны движения кишечных петель, в нормальных условиях обычно незаметны. Поэтому видимые движения кишечника могут служить признаком усиленной перистальтики», что позволяет, по мнению автора, отличить от так называемой «опухоли». Учитывая важность обследования кишечника у гинекологических больных, он приводит (стр.196) перечень показаний для ректороманоскопии. В разделе «Общая диагностика причин болей» автор приводит (484стр.) перечень органов, возможное поражение которых симулирует заболевания половых органов. В разделе «Дифференциальная диагностика опухолей внутренних органов» пишет (стр.623) «Наконец, относительно часто за опухоль яичника принимают дистопическую (тазовую) почку, рак сигмовидной кишки, опухоли, исходящие из тазовой клетчатки, переполненную кишечную петлю; диагностические ошибки при распознавании опухоли яичника нередко зависят от недостатков расспроса и наполненности объективного исследования больных, в ряде случаев анамнез собирают поверхностно, без определенного плана, в результате чего многие важные детали остаются невыясненными или неучтенными; поэтому для правильной оценки необходимо всестороннее исследование больных, в частности в мало-мальски подозрительных на злокачественную опухоль случаях важное значение имеет в первую очередь клинико-рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, что на практике весьма нередко упускается».

Наконец еще раз автор привлекает наше внимание к патологии кишечника в разделе «Сигмоидит» (стр.678-680) иллюстрируя его качественными рентгенограммами.

Почему так подробно мы обращаем внимание читателя к довольно-таки простому и понятному предмету? Только лишь потому, что при изучение курса «Гинекология» в программном материале уделяется мало внимания обследованию соседних с маткой органов, а читать монографии, руководства и др. зачастую не хватает времени да и просто неохота. Никого не хочется обидеть. Но следует признать: между тем, что преподносится студентам и тем, что наблюдает врач в повседневной практике бывает значительная разница. В «Учебника» изложение материала носит схематический характер, описываются «типичные случаи». Врачу же, для пополнения знаний, следует обращаться к «Руководствам», «Семинарам» и т.п. Отсюда желание — доступно расширить информацию студентам, молодым врачам и преподавателям.

Любопытно заодно узнать, а что в этом плане сделано за последние годы. Обратим внимание на научное исследование В.И.Мухина «Диагностика и хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального аппарата и патологической подвижности правой половины толстой кишки» (Автореферат канд. дисс., Казань, 1999). Им отмечено, что при длительном существовании патологической подвижности правой половины толстой кишки развивается толстокишечный стаз с последующей несостоятельностью илеоцекального аппарата. Оказалось, что чаще эта патология диагностировалась у женщин в возрасте 30-50 лет, а сопутствующие запоры развивались у 89,1%. Интересны и следующие данные. Из общего числа (104 чел.), оперированных автором, 84,7% составили женщины. Причем указания на «болезнь с детства» были у 16,3% женщин. Таким образом, из этой «негинекологической» диссертации мы имеем сведения, касающиеся прямым образом разбираемой нами темы, а именно: изменения в соседних органах, симулирующие опухоли яичников у женщин.

В настоящем очерке обращаем внимание читателей на важность правильной диагностики в акушерстве и гинекологии при обнаружении при первом знакомстве с пациенткой одного, но часто встречающегося признака, увеличение живота. На протяжении обозримого времени все авторы солидных учебников и руководств предупреждали о возможных ошибках при этом признаке. Тем не менее, из года в год, независимо от возраста и стажа работы врача такие курьезы встречаются. Учитывая это, автор на основании изучения литературы и своего опыта, надеется, что принесет пользу и студентам и начинающим свою трудовую деятельность молодым врачам.

Конечно, приведенные наблюдения редки, а древняя пословица гласит: «Errare humanum est» — человеку свойственно ошибаться. Но давайте будем ориентироваться на другое древнее изречение: «Non medicamentis, sed medici mente curator aegrotus» — не лекарствами, а умом врача лечится больной. А «Qui bene diagnoscit, bene medelitur» — кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит.

«Личный опыт, автодидаксия поистине прекрасный способ усовершенствования, но не лучше ли будет поучиться на ошибках других, чтобы не повторять их самим». Л. Ярыков и соавт. — «Ошибки в акушерско-гинекологической практике». София, 1970, стр.6 (перевод с болгарского).

«Едва ли кто не вспомнит из своей ранней врачебной практики… когда простое, а порой и физиологическое явление,  принималось за сложное патологическое и ставился ошибочный диагноз. Бывает и наоборот, когда сложное принимается за простое… Обнародыванием своих ошибок вы принесете двойную пользу: углубите и расширите свои врачебные познания и поможете другим не повторить подобных ошибок» — так советовал поступать замечательный педагог, вдумчивый ученый, внимательный врач и просто Человек с большой буквы — «научный внук» профессора В.С. Груздева, — профессор, доктор медицинских наук и кандидат философских наук Иван Иванович Бенедиктов в своей книге «Происхождение диагностических ошибок» (Свердловск. 1977), к которой и отсылаю читателя.

Л.А Козлов, профессор.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. — проф. А.А. Хасанов) ГОУ ВПУ Казанский ГМУ Росздрава