Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации


Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации Многие хронические заболевания органов дыхания начинаются в младенческом и детском возрасте. Кашель, выделение мокроты, температура могут свидетельствовать о развитии у ребенка серьезного заболевания. К числу самых распространенных детских аллергических заболеваний относится бронхиальная астма. Кто хоть однажды видел малыша в момент приступа удушья, никогда не забудет эту удручающую картину. Приступ никогда не длится минутами, он тянется часами, днями, нередко неделями. При бронхиальной астме, как и при любом другом заболевании необходима высококвалифицированная медицинская помощь. О важных аспектах лечения бронхиальной астмы у детей мы беседуем с Главным детским аллергологом УЗ по г. Казани МЗ РТ, доцентом кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России Татьяной Васильевной Клыковой.

— Какие ошибки при постановке диагноза совершают врачи?

— Нередко диагностика бронхиальной астмы(БА) в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким рядом заболеваний. Одной из ошибок является поздняя диагностика. БА диагностируется не сразу, а спустя от одного до нескольких лет от начала заболевания.

Часто вместо БА ставят такие диагнозы как ОРВИ, бронхит и соответственно лечение аллергического заболевания не проводится, что может привести к более тяжелому течению и снижению эффективности лечения. По данным официальной статистики БА отмечается у 2-3 % детского населения, а по данным эпидемиологических исследований, от 7 до 9 % детей и более страдают БА, что говорит о гиподиагностике.

Диагноз БА основывается на данных комплексного обследования, которые с анамнезом и клиникой должны включать исследования функции внешнего дыхания и обязательно иммунологическое и аллергологическое обследования. Бывают такие случаи, когда диагноз ставится только на основании клиники. Важно помнить, что рецидивирующий бронхообструктивный синдром, характерный для БА, может отмечаться и при других заболеваниях, поэтому полагаться только на клинику нельзя.


У детей школьного возраста обязательно должно проводиться исследование функции внешнего дыхания.

При постановке диагноза БА необходима консультация врача-аллерголога и аллергологическое обследование. Только при аллергологическом обследовании выявляются аллергены, которые участвуют в развитии заболевания, исходя из этого осуществляется элиминация этих аллергенов, в некоторых случаях может потребоваться аллерген-специфическая иммунотерапия. Если мы этого не сделали, а ограничились только фармакотерапией, то в лечении положительного эффекта мы не достигнем. Это основные ошибки.

Очень важен полноценный контроль за заболеванием со стороны участкового педиатра. К сожалению, не всегда участковые педиатры  систематически наблюдают пациентов с БА, а именно, ограничиваясь только осмотром без проведения необходимого противорецидивного лечения.

Обозначьте, пожалуйста, показания к госпитализации детей с бронхиальной астмой?


— Показания для госпитализации детей в аллергологическое и пульмонологическое отделения различны. Больные в аллергологическое отделение с подозрением на БА госпитализируются в период ремиссии заболевания для тщательного обследования. В некоторых случаях требуется дифференциальная диагностика БА с другими заболеваниями, которые могут протекать со сходной клиникой.

Дети в пульмонологическое отделение поступают в остром периоде обострения.  Показания следующие: если терапия обострения в домашних условиях оказалась неэффективной, приступ не снимается в течение суток.  Второе — это пациенты с тяжелым обострением, что требуют обязательной госпитализации. И третье показание, если у ребенка ранее отмечались тяжелые обострения, которые потенциально опасны ввиду развития тяжелых обострений и осложненного течения приступа в последующем. Такие пациенты нуждаются в обязательной госпитализации. Больные с легкими приступами удушья могут лечиться в период обострений в домашних условиях.

— Что имеется в арсенале у педиатров и аллергологов для лечения бронхиальной астмы?

— Лечение БА должно включать проведение элиминационных мероприятий, которые направлены на уменьшение или исключение аллергенов, выявленных при аллергологическом обследовании. Во-вторых, лечение включает фармакотерапию. В-третьих, по показаниям аллерген-специфическую иммунотерапию, а также обучение больных и членов их семей через различные образовательные программы. Если мы говорим о фармакотерапии, то для лечения БА используют препараты, которые можно разделить на две большие группы. Первая – препараты базисной и противовоспалительной терапии. Они используются в период ремиссии для ее поддержания и профилактики обострений. Сюда входят препараты, которые купируют воспалительные процессы в бронхах(глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны и препараты различных классов, которые объединены в группу средств с противовоспалительным эффектом). К препаратам базисной терапии относятся также длительно действующие спазмолитики. Препараты базисной терапии могут применяться по различным схемам, в разных дозировках и комбинациях, что определяется возрастом больного и степенью тяжести заболевания. В периоды обострения используются те препараты, которые могут купировать это обострение. К ним относятся ингаляционные короткодействующие бронхоспазмолитики, антихолинергические препараты и др. Цель их применения – восстановление проходимости бронхиального дерева и купирование обострения.

— Каковы профилактические мероприятия при бронхиальной астме у детей?

— Профилактика БА — это система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска(дети, родители которых имеют аллергические заболевания(БА, атопический дерматит(АД), аллергический ринит(АР)) и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации(образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиться уже внутриутробно, во втором триместре беременности. Поэтому профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни.

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний, наличие у ребенка других аллергических болезней (АД, АР и др.) и повышение уровня общего IgE в крови с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов БА, устранение факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Большое значение имеет исключение активного и пассивного курения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении, здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других НПВП у детей с атопией. Существенное влияние на контроль астмы может оказывать лечение сопутствующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожирения, ринита.

При ведении маленького пациента с бронхиальной астмой, что должен знать практикующий специалист?

— Течение БА у маленьких детей(малыши 1-4 лет жизни)  имеет свои особенности, что связано с клиникой, сенсибилизацией, где применяются свои подходы к лечению. У маленьких детей имеются возрастные особенности бронхолегочного аппарата: дыхательные пути относительно более узкие, они обильно васкуляризированы, склонны к отеку и гиперсекреции. Поэтому у маленьких детей БА протекает по влажному типу, то есть с обильным отхождением мокроты, кашлем и имеет много общего с обычным обструктивным бронхитом. Если врач не знает, в чем отличие астмы маленького ребенка, то он досрочно поставит диагноз «обструктивный бронхит» что приведет к неправильному лечению.

Безусловно, при назначении терапии маленькому ребенку, следует учитывать возрастные особенности применения лекарственного препарата. Для противовоспалительной терапии нередко лекарственные препараты используются ингаляционно, чтобы каждый препарат поступил непосредственно в дыхательные пути. Дети старшего возраста могут пользоваться дозированными ингаляторами, а маленькому ребенку это сложнее сделать. Ему необходимы определенные средства доставки, которые могут применяться в раннем возрасте. Например, компрессорные небулайзеры, которые обеспечивают поступление лекарственного препарата независимо от дыхания ребенка.

Если назначается обычный дозированный аэрозольный ингалятор, то обязательно он должен обеспечиваться спейсером, что улучшает поступление препарата.

— С какими сложностями сталкиваются детские аллергологи при диагностировании заболевания?

— Очень важно, чтобы заболевание было выявлено на ранних сроках развития. Повышению эффективности лечения будут способствовать доверительные отношения врача с родителями ребенка. И только при тесном взаимодействии участковых педиатров с врачами-аллергологами можно добиться эффективного лечения БА у ребенка.

Гульнара Абдукаева