Бронхиальная астма: взгляд с двух сторон


vizelБронхиальная астма — это заболевание, известное с древнейших времен. Оно является чрезвычайно распространенным и тяжелым. В практике современной медицины накоплен большой опыт лечения и профилактики. Если правильно лечить бронхиальную астму, придерживаясь всех рекомендаций врача, то можно свести количество приступов к минимуму и без всяких осложнений.

Выделяют две формы бронхиальной астмы — аллергическую и неаллергическую. В обоих случаях симптомы заболевания практически одинаковые, но причины возникновения и методы терапии различны. Проблемой лечения бронхиальной астмы занимаются специалисты двух профилей — аллергологи и пульмонологи. О том, как проходит совместная работа и в какой точке их пути расходятся, мы беседуем с заведующим кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, д.м.н, профессором, главным пульмонологом МЗ РТ Александром Андреевичем Визелем.

—  Александр Андреевич, какова этиология бронхиальной астмы?

—  Бронхиальная астма — инфекционно-аллергическое заболевание. Различают астму атопическую (аллергическую) и не атопическую, когда решающую роль играет инфекция. Но в основе все равно — сенсибилизация, повышенная чувствительность к антигену.

—  Где область работы пульмонологов, а где — аллергологов?


—  Очень чёткой грани нет. При работе с больными астмой оба специалиста работают грамотно и эффективно. Если доминирует аллергия, если есть другие проявления аллергии — то безусловно лучше больного наблюдать у аллерголога.

—  Какая существует классификация заболевания?

—  Национальная классификация бронхиальной астмы основана на международной инициативе GINA, которая появилась в 1995 году и ежегодно обновляется. Это достаточно строгая классификация, одобренная большинством стран. Наряду со степенью тяжести теперь еще указывают степень контроля над заболеванием.

—  Как диагностируется бронхиальная астма?


—  Наличие приступов, нестабильность показателей функции внешнего дыхания, высокая степень обратимости при применении бронхорасширяющих препаратов у больного с кашлем и одышкой позволяют с высокой степенью вероятности установить бронхиальную астму.

—  Много ли в Казани в практике пульмонологов встречается сложных случаев? Какие случаи вообще можно считать сложными?

—  Вероятно гораздо больше, чем мы их видим. Проблема «сложного случая» неоднозначная. Достаточно часто сложность создает больной, который не выполняет или неправильно выполняет назначения врача. Вот пример банального «сложного случая». Атопическая астма у человека с доказанной тяжёлой аллергией на кошку. Но расстаться с любимым существом он не хочет… Мы вынуждены назначать сильные и порой не безопасные препараты, вместо того, чтобы просто расстаться с аллергеном. Определённые проблемы бывают при сочетании с другими заболеваниями, например, с туберкулёзом или диабетом…

—  В каких случаях взаимодействуют пульмонологи с аллергологами?

—  Мы часто взаимодействуем в ведении больных. У аллергологов — арсенал диагностики аллергена, внешнего фактора, у пульмонологов — более совершенная лучевая и бронхологическая диагностика. Обе специальности располагают отличной функциональной диагностикой дыхания.

fassahov—  Проходят ли у вас совместные круглые столы, совещания, конференции?

—  Безусловно! Отечественные рекомендации по бронхиальной астме были созданы и совершенствуются группой экспертов, под руководством главного терапевта, пульмонолога академика РАМН А.Г.Чучалина. Среди экспертов — пульмонологи, аллергологи, терапевты, педиатры. Вот и 17-й конгресс по заболеваниям органов дыхания проводили мы вместе с профессором Р.С.Фассаховым — аллергологом.

—  Были ли на прошедшем Европейском конгрессе озвучены рекомендации по поводу лечения бронхиальной астмы?

—  Тема бронхиальной астмы — всегда в фокусе текущих конгрессов, конференций и симпозиумов в России и за рубежом. Появляются новые направления в лечении, совершенствуется диагностика. Вот и в Барселоне тема астмы звучала как во взрослой практике, так и в педиатрии. Приятно, что в Европе всегда выступают отечественные ученые!

—  Каковы российские рекомендации по лечению таких пациентов?

—  Сегодня отечественные рекомендации максимально приближены к международным. В основе — доказательная медицина, многоцентровые исследования. Вот недавно вышли американские и британские журналы, где опубликованы результаты таких исследований, в которых принимали участие и наши научные центры. И это значит в новой редакции международных и отечественных рекомендаций появится еще один «доказательный кирпичик».

—  Какие вопросы на сегодняшний день волнуют пульмонологов в разрезе бронхиальной астмы?

—  Прежде всего — диагностика. Нужно чаще проводить спирометрию, оценивать состояние вентиляционной способности лёгких в динамике, доказывать эффект начатого лечения. Мы стараемся отслеживать эпидемиологию этого заболевания и отмечаем, что рост распространённости астмы продолжается.

—  Какими Вы видите пути их решения?

—  Универсальных рецептов нет. Созданы новые иммунологические препараты, усовершенствуются бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты, изобретаются и внедряются новые виды жидкостных и порошковых ингаляторов. На федеральном уровне взят курс на унификацию стандартов, что снизить вероятность ошибок. В Татарстане протоколы и стандарты созданы и совершентствуются с 1999 года. И создавали их вместе пульмонологи, аллергологи и терапевты.

Об особенностях, методах современной диагностики и терапии аллергической бронхиальной астмы мы беседуем с заведующим кафедрой аллергологии КГМА, д.м.н., профессором, главным аллергологом-иммунологом МЗ РТ Рустэмом Салаховичем Фассаховым.

Рустэм Салахович, что чаще всего становится причиной развития бронхиальной астмы?

— Если рассматривать показатели среди детей детей, то почти в 90 процентах случаев причиной бронхиальной астмы в детском возрасте является аллергия. Во взрослом возрасте причиной развития заболевания аллергия может быть, по разным данным, от 30 до 70 процентов. Но это официальная статистика тех, кто стоит на учете. В реальности же ситуация складывается так, что если в населенном пункте есть специалист-аллерголог, то там аллергической астмы у взрослых примерно половина. Если аллерголога нет, то и аллергической астмы в этом населенном пункте нет.

Как на начальном этапе определить, что это сфера работы именно аллерголога?

— Первый признак заболевания — удушье, одышка, сопровождающиеся кашлем, хрипами. И все это связано с тем, что происходит в бронхах. Есть много провокаторов приступов астмы. У больных с аллергической астмой причины болезни и приступов — аллергены. Чаще всего это аллергены, которые попадают в организм ингаляционным путем. Наиболее частой причиной у взрослых и детей является аллергия на домашнюю пыль, точнее, на особый вид клещей, живущих в домашней пыли. Поскольку процент больных с аллергической астмой  высок, любой пациент, которому поставлен диагноз «Бронхиальная астма», одолжен пройти консультацию аллерголога, чтобы либо подтвердить наличие аллергии и ее влияние на бронхиальную астму, либо исключить.

Какие сложности могут возникать в диагностике заболевания?

— Методы диагностики бронхиальной астмы достаточно консервативные. Самый лучший метод — это внимательный, грамотный, квалифицированный доктор, который решит, в каком обследовании нуждается пациент. Во-первых, очень важно провести подробную беседу с больным, во-вторых, при необходимости ставим кожные пробы с аллергенами, а иногда — достаточно редко — возникает необходимость проверить наличие аллергических антител в крови. Но для правильного лечения обязательно необходимо клиническое подтверждение, чтобы использовать те методы терапии, которые применяются в аллергологии.

Какие это методы?

— Первый метод лечения — полное исключение (что редко возможно) или ограничение контакта с аллергеном. Чем меньше вокруг больного аллергенов, тем реже он нуждается в лекарственном лечении. Второй метод — специфическая иммунотерапия. Мы выявляем конкретный аллерген и начинаем вводить больному специально приготовленную форму этого аллергена. Это долгий процесс. Иногда он может длиться несколько лет. В результате его иммунная система переключается с «аллергического» иммунного ответа на обычный.

А какие-то новейшие методы терапии сейчас появились?

— Медицинская наука движется вперед, и мы видим это в реальной практике. Совершенствуются аллергены, которыми мы лечим. Они становятся более стандартизованными, более очищенными. Их надо делать не каждый день, а можно делать одну инъекцию сначала раз в 7-10 дней,  а потом — и раз в месяц. И вместо пятидесяти уколов на курс лечения, скажем, в период сезонной аллергии перед началом цветения, обходимся семью инъекциями, а результаты те же самые. В этом и заключается совершенствование методов. Ну и сейчас разрабатываются специальные препараты. Аллергия связана с определенным видом антител — класса IgE. На сегодня разработан препарат против этих антител. Его вводят пациенту, препарат связывают иммуноглобулины Е и нейтрализуют их как главного «виновника» в развития аллергии.

Когда этот препарат появится в свободном доступе?

— К сожалению, у этого препарата есть один существенный недостаток — он очень дорого стоит, так как это современные технологии. Стоимость одной инъекции — десятки тысяч рублей. Он уже завезен в Россию, в том числе и в нашу республику, и в ближайшее время мы начнем лечить детей с тяжелой формой аллергической астмы, которым другие методы помогают плохо. Препарат уже закуплен несколькими лечебными учреждениями Казани. Пусть это дорого, но это оправдано в тех случаях, когда другие лекарства не помогают.

Насколько актуальна сейчас эта проблема?

— На западе принят термин «эпидемия аллергии». Больных с аллергией вообще в мире становится больше, и у нас в том числе. Детей, больных бронхиальной астмой и состоящих на учете, в Татарстане за последние пять лет стало больше в два раза. Но это не значит, что болеть стали чаще. Просто специалисты стали более квалифицированными и могут более точно поставить диагноз. Хотя в этом увеличении есть и реальный рост. В Европе сейчас есть страны, где астмой страдает огромное количество людей. В США в 2002 году среди причин пропуска школьных занятий детьми на первое место вышла бронхиальная астма. То есть она обогнала даже ОРВИ. В Татарстане, по последним данным, среди детей пациентов с бронхиальной астмой более одного процента.

Насколько опасно нелечение или некорректное лечение астмы?

— Астма — это заболевание потенциально смертельно опасное. Если правильно не лечиться или бояться лечиться, то это может привести к тяжелым последствиям. Многие боятся терапии так называемыми гормональными препаратами. Но сейчас они настолько безопасны — их использует в виде ингаляций в количествах не превышающих обычно 1 миллиграмма-  что они рекомендованы даже для лечения страдающих бронхиальной астмой беременных женщин. Это не те гормоны, которые были 20 лет назад. Сейчас они стали более совершенными и безопасными.

— Все ли нуждающиеся могут получить высококвалифицированную помощь в Татарстане?

— Татарстан — это alma mater отечественной аллергологии. В СССР аллергология начала развиваться именно в Татарстане. У нас появилась первая кафедра аллергологии в Советском Союзе, в Казани родился, вырос и начал свою деятельность основатель отечественной аллергологии академик А. Д. Адо. Мы самый богатый по традициям и по количеству квалифицированных аллергологов регион.

Светлана Емельянова