Быстрая реабилитация или Нутритивная поддержка по европейским стандартам


Быстрая реабилитация или Нутритивная поддержка по европейским стандартамКогда начинать? Какие препараты использовать? Частичное или полное? Как обеспечить стерильность? – эти и многие другие вопросы по парентеральному питанию являются на сегодняшний день актуальными и собираются в тему целой научно-практической конференции. Так,  13 октября в Казани состоится конференция, посвященная проблемам нутриционной поддержки больных. В преддверии данного мероприятия мы обратились к одному из участников конференции, детально занимающегося вопросами обеспечения парентерального питания в отделении анестезиологии-реанимации №1\3 Межрегионального клинико-диагностического центра, ассистенту кафедры анестезиологии, реанимации и трансфузиологии КГМА, кандидату медицинских наук Саналу Юрьевичу Насунову для того, чтобы узнать каким образом осуществляется нутриционная поддержка больным хирургического профиля в клинике, где высокотехнологичные хирургические методики обязывают применять мероприятия к скорейшему выздоровлению пациента.

—  Санал Юрьевич, какими стандартами вы руководствуетесь для обеспечения парентерального питания?

—  Мы придерживаемся европейских рекомендаций, которые в свою очередь тесно перекликаются с американскими. Российские руководства по нутриционной поддержке больных также разработаны, но в основе своей опираются на европейские стандарты. В современной хирургической практике лечение в послеоперационном периоде рекомендуется проводить по усовершенствованным протоколам, согласно которым пациент начинает перорально питаться через 1-3 дня после операции. Ранее начало  перорального питание позволяет добиться более быстрой реабилитации пациента и эффективно использовать  желудочно-кишечный тракт. Вместе с тем проведенные исследования в последние годы показали что от 30 до 60% пищи не потребляется больными. Следовательно большое количество пациентов не получают энергию, белки и микроэлементы в том составе и количестве, которые соответствуют их потребностям. В некоторых ситуациях развитие или усиление нарушений питания может быть связано с ограничением питания в течение некоторого времени неспособностью пациента адекватно питаться из-за анорексии, связанных с приемом пищи болей или вздутия живота, тошноту, рвоту, нарушение частоты стула. Учитывая эти факторы, рекомендуется  проводить скрининг и мониторинг поступающих в стационар пациентов на выявления группы риска в отношении развития недостаточности питания. Предпочтительным методом нутритивной поддержки у пациентов, нуждающихся в исскуственном питании является энтеральное питание или его комбинация с парентеральным питанием. В Европейских рекомендациях (ESPEN) отмечено, что пациентам, у которых имеются показания к проведению нутритивной поддержки и у которых более 60% потребностей в энергии не может быть удовлетворено пероральным/энтеральным путем, необходимо проводить вспомогательное парентеральное питание.

  С чем это связано?

—  Ранее бытовало мнение, что пациенту в послеоперационном периоде необходим голод и покой. Сегодня доказано, что бездействие кишечника длительное время может негативно влиять на процесс выздоровления пациента и значительно снижать его реабилитационный потенциал.


—  Комбинированное питание возможно применить во всех случаях, или есть категория пациентов, где данная схема невозможна?

—  Есть. Сюда можно отнести ту категорию больных, у которых не функционирует желудочно-кишечный тракт, анурия, продолжающее желудочно-кишечное кровотечение. У данной категории пациентов энтеральное питание противопоказано – они должны питаться парентерально.

На сегодняшний день доказано, что дефицит питания сопровождается  большим числом осложнений, увеличивает длительность госпитализации, стоимость лечения (по некоторым позициям в 4 раза). Поэтому необходимо адекватно оценивать нутритивный статус и  вовремя проводить данную терапию. Мы являемся сторонниками смешанного питания, то есть наряду с пероральным способом питания используется дополнительное внутривенное введение препаратов. Конечно, не у всех категорий пациентов. Но если  функционирует желудочно-кишечный тракт и потребность в энергии и питательных веществах не может быть удовлетворена на протяжении 7-10 дней, мы используем комбинированную схему парентерального питания.

—  Кто должен проводить оценку нутритивного статуса пациента?


—  Анестезиологи-реаниматологи. В настоящее время полагают, что раннее выявление недостаточности питания может быть ключевым моментом в лечении пациента; оценку состояния питания следует производить наряду с показателями функций жизненно важных органов и общеклинических исследований. В предоперационном периоде мы осуществляем скрининг на наличие недостаточности питания; непреднамеренное снижение массы тела за последние полгода на 10%, индекс массы тела менее 18, низкий уровень альбумина (при отсутствии признаков дисфункции печени),  снижение питания, наличие гастроинтестинальных симптомов длящиеся более 2 недель. У таких пациентов проводится предоперационная подготовка в течение 7-10 дней. И соответственно после операции.

—  А если пациент экстренный, когда начинать парентеральное питание?

—  Всем пациентам в отношении которых ожидается, что в течении 3 дней они не будут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний к проведению энтерального питания или плохой его переносимости следует в течении 24-48 часов начинать проведение парентерального питания..

  Следует ли при проведении парентерального питания использовать контейнеры типа « все в одном»?

—  Использование отдельных контейнеров требует осуществления множества манипуляций с инфузионной ситемой и катетром, что сопряжено с повышенным риском ошибок при введении раствора, а также инфекционными и метаболическими осложнениями. В этом плане огромное преимущество имеют контейнеры «все в одном» благодаря минимальному контакту с инфузионной системой и катетером. Кроме того их использование оказалось самым дешевым.

На сегодняшний день мы для парентерального питания мы в основном используем контейнеры «все в одном», для обеспечения безопасности и адекватности питания, а также, чтобы использовать ресурсы с большей эффективностью. Один контейнер, одна система, все сбалансировано.

  Есть ли какие-либо трудности на сегодняшний день с обеспечением парентерального питания?

—  У нас в клинике нет. Есть все необходимые препараты для проведения парентерального и энтерального питания пациентам с различными клиническими ситуациями, витаминные комплексы для парентерального введения.

—  Какие новшества относительно нутритивной поддержки больных еще не внедрены, но в ближайшем будущем…

—  Хотелось бы внедрить метаболический мониторинг, который позволяет четко, дозировано выяснить  потребность человека в энергии и калориях. Это аппаратный метод, который осуществляется при помощи метаболографа – именно его мы надеемся в перспективе увидеть и задействовать в практических целях в нашем отделении.

Екатерина Лобанова

 

Мы являемся сторонниками смешанного питания, то есть наряду с пероральным способом питания используется дополнительное внутривенное введение препаратов.