Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: возможности диагностики и лечения


Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: возможности диагностики и лечения
Мальцева Лариса Ивановна -заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, доктор медицинских наук,профессор

Здоровье женщины – это, в первую очередь, здоровье детей и всей семьи. Организм женщины – это тонкий и сложный механизм, который надо беречь смолоду, чтобы не допустить развития рака шейки матки. На сегодняшний день, несмотря на большие успехи современной науки, рак шейки матки остается одной из самых актуальных проблем гинекологии. Раку шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN).

В научной работе профессора Л.И. Мальцевой, опубликованной в журнале «Практическая медицина»  09 (65) 2012 Акушерство. Гинекология. Эндокринология. Дерматовенерология (электронный вариант вы можете посмотреть на сайте  www.info.mfvt.ru) указаны cледующие данные: рак шейки матки занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин и первое место среди онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет.

Диагноз интраэпителиальной неоплазии базируется на семи морфологических критериях: увеличение размеров ядра, изменение формы ядра, увеличение плотности ядерной окраски, ядерном полиморфизме, увеличение митозов, атипичных митозах, нарушении или отсутствии созревания.

Профессор Л.И. Мальцева подчеркнула, что заподозрить CIN позволяет цитологическое исследование, обеспечивающее возможность ранней диагностики предраковых состояний рака шейки матки и позволяющее оценить в динамике эффективность проводимой терапии. Точность цитологического теста вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика приготовления мазков, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Считается, что до 30% случаев рака шейки матки развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочными, т.е. давали ложноотрицательные результаты. Чувствительность цитологического исследования составляет 58%, а специфичность 69%.

В последние годы во многих странах используются цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в городе Бетесда (США) в 1988 году – The Bethesda System (TBS) (табл. 1).


Таблица 1. Терминологическая система Бетесда (2001)

Адекватность образца

Удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации;

— Неудовлетворительный (указать причину).


Интерпретация/результат исследования

1. Негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности:

— Микроорганизмы: Trichomonasvaginalis; Candida; изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически соответствующие Actinomycessp.; клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции;

— Другие доброкачественные признаки: реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, радиацией, ВМС; железистые клетки; атрофия.

2. Атипии плоских клеток:

— Атипические клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H);

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия, CINI;

— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CINII, CINIII, Cainsitu;

— Плоскоклеточная карцинома.

3. Атипии железистых клеток:

— Атипичные железистые клетки (AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или не определенные (NOS);

— Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные: эндоцервикальные, эндометриальные или не определенные (NOS);

— Эндоцервикальная аденокарцинома insitu(AIS);

— Аденокарцинома.

Все большее применение в клинической практике врача находит жидкостная цитология — новая технология приготовления цервикальных образцов. Преимуществом данного метода является уменьшение количества артефактов, связанных с высушиванием образцов, возможность избежать загрязнения проб эритроцитами, воспалительным экссудатом, что обеспечивает высокое качество препаратов. Жидкостная цитология улучшает качество образцов и является более чувствительным методом при более или менее идентичной специфичности по сравнению с традиционным цитологическим исследованием.

Одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки является кольпоскопия. В настоящее время для интерпретации кольпоскопических картин используется Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC), состоявшемся в июле 2011 года в Рио-де-Жанейро. Одним из важнейших критериев информативности кольпоскопического исследования является возможность визуализации зоны стыка эпителия.

По словам профессора Ларисы Ивановны Мальцевой, биопсия шейки матки при кольпоскопии необходима во всех случаях, поскольку гистологическому исследованию экзоцервикса в диагностике предраковых процессов принадлежит решающее значение. Для получения достоверных результатов рекомендуется проводить прицельную биопсию под контролем кольпоскопа из пораженных участков шейки матки. Существует биопсия двух видов: точечная (прицельная, punch-biopsy) и эксцизионная (расширенная, excisionalbiopsy). При этом показано, что чувствительность прицельной биопсии ниже на 50% по сравнению с петлевой электроэксцизией. В то же время, прицельная биопсия вызывает меньше осложнений последующей беременности, чем петлевая электроэксцизия.

Важный метод профилактики рака шейки матки — проведение тотального цитологического скрининга женского населения. Основываясь на опыте различных стран по организации скрининга рака шейки матки, предлагаются следующие рекомендации для проведения профилактических программ в России: возраст начала скрининга — 25 лет; возраст, в котором нецелесообразно продолжать скрининг — 65 лет; интервалы проведения скрининга – каждые 3 года у женщин моложе 50 лет и каждые 5 лет у женщин в возрасте 50-65 лет.

Тактика лечения CIN зависит от результатов клинических, кольпоскопических, морфологических методов исследования.

Из хирургических методов лечения бесспорное преимущество имеют методы эксцизии, поскольку позволяют удалить ткань шейки матки на контролируемую глубину, а главное позволяют провести гистологическое исследование всего удаленного образца, т.е. выполнить расширенную биопсию и исключить инвазивный рак. У молодых нерожавших женщин объем удаляемой ткани должен быть минимальным. Деструктивные процедуры (лазерная вапоризация, криоабляция) могут быть проведены у женщин, планирующих беременность, у которых поражение имеет небольшие размеры, расположено на эктоцервиксе и полностью визуализируется при кольпоскопии.

«В последние годы для лечения патологии шейки матки используется метод фотодинамической терапии, который обладает рядом преимуществ: селективная деструкция патологических участков, которая достигается как за счет преимущественного накопления фотосенсибилизатора в опухолевых и патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия; минимальное повреждение здоровой ткани; отсутствие резистентности и токсичности к повторным циклам; возможность многокурсового лечения и отличное заживление тканей с хорошими косметическими результатами», — рассказала профессор Л.И. Мальцева.

Данная проблема неоднократно звучала на научно-практических конференциях и поднималась не только акушерами-гинекологами, но также онкологами и дерматовенерологами.

Гульнара Абдукаева