УДК 616.36-006.6-07
На большом клиническом репрезентативном материале (3750 больных с онкологическими заболеваниями различной локализации, за период с 2002 по 2012 г.: рак легких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, надпочечника) изучены частота их метастазирования в печень и лучевая (УЗ, КТ, МРТ) семиотика.
Frequency and x-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors on the results of a comprehensive radiologic study
Frequency and X-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors represented on the results of clinical radiologic studies. On a large amount of representative clinical material (3750 patients with cancer at various sites, since 2002po 2012: lung, esophagus, stomach, duodenum, colon, pancreas, kidney, adrenal gland) studied the incidence rate of metastasis to the liver and X-ray semiotics (US, CT, MRI).
В структуре онкологической заболеваемости первичный рак печени (ПРП) занимает 6-е место среди всех регистрируемых случаев рака. Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% ПРП [1]. Россия по показателям смертности от ПРП занимает 9-е место в Европе и 31-е в мире [2-5]. Среди всех опухолей печени 90% являются метастатическими [6, 7]. Соотношение первичных и метастатических опухолей печени, по данным различных авторов, составляет 1:20 — 1:30 [6]. Вторичный рак встречается в 50-100 раз чаще первичного рака печени. По данным аутопсии, у умерших от злокачественных опухолей в 30-50% наблюдений выявляются метастазы в печени [6]. Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной опухоли, обнаруживаются метастатические поражения печени, от 50 до 75% всех онкологических больных погибают от метастазов в печень [6, 9]. По данным литературы, у 60% больных колоректальным раком выявляются либо метахромные, либо синхронные метастазы в печень [10]. Наиболее эффективными методами лечения метастатического поражения печени являются резекция печени и методы локальной деструкции [7-11, 12, 13]. Диагностика и лечение метастатических опухолей в печени остаются чрезвычайно актуальной проблемой лучевой диагностики, онкохирургии, гепатологии [3-11, 12, 13].
Целью исследования явилось изучение лучевой семиотики, частоты развития метастазов в печень при раке легких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, надпочечников
Материал и методы исследования
Для установления частоты развития рака легких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, почки, надпочечников нами проведен анализ данных: двухэтапного рентгенофармакоэндоскопического исследования пищевода, желудка, толстой кишки с морфоверификацией биоптатов 7850 больных; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, РКТ органов грудной и брюшной полости 5700 пациентам (архивные материалы 2002-2012 гг. клиники КГМА, рентгенодиагностических отделений ГКБ № 7 г. Казани, РКБ № 2 МЗ РТ). Поводом для проведения лучевого исследования были боли в эпигастрии, связанные и несвязанные с приемом пищи, боли в правом подреберье, тошнота, рвоты, кровотечения в анамнезе, анемия, похудание, желтуха, асцит. УЗИ желудка, наполненного водой, проведено 800 больным, УЗИ с цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), гепатобилиопанкреатопилородуоденальной зоны (ГБПДЗ) — 970 больным, спиральная компьютерно-томографической ангиография (в артериальную, паренхиматозную, венозную, отсроченную фазы) — 1000 больным с патологией ГБПДЗ, обнаруженных по результатам УЗ-томографии. МРТ желудка, наполненного водой, проведена 300 больным, эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография с патологией ГБПДЗ проведена 700 больным. СКТА проводили в нативную, артериальную, портальную и отсроченную фазы со сканированием через 15-25 сек., 60-90 сек., для портальной, 120-150 сек., для венозной фаз. Толщина коллимационного слоя от 2 до 4 мм, шаг спирали 2, индекс реконструкции 2 мм. Для внутривенного болюсного усиления применяли ультравист 300 (Schering) в объеме 100 мл. Исследования проводились на аппаратах 1,5 Тл.
Двух этапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование проводилось по методике Р.Ф. Акберова: за 30 мин. до исследования больной получал церукал, внутримышечно метацил. Затем проводилось рентгенологическое исследование пищевода, сверхтугое наполнение желудка барьевой взвесью, полипозиционная полиграмма желудка; вторым этапом являлась беззондовая релаксационная дуоденография, что позволяло установить ранние признаки эндофитногго рака желудка (внутристеночного бластоматозного инфильтрата), провести дифференциацию стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза, первичного рака 12-перстной кишки. СКТА позволяло установить частоту, нозологию патологии ГБПДЗ.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Первичный рак печени диагностирован у 398 (5,07%) из 987 больных с патологией ГБПДЗ, гепатоцеллюлярный рак — у 300 (4,07%), холангиоцеллюлярный рак — у 98 (1,33%). Мужчин было 200, женщин — 198. Средний возраст больных с первичным раком печени составил 51 год.
Метастатическое поражение печени диагностировано в 49,6% — у 1870 из 3750 больных с онкологичесими заболеваниями (женщин было 870, мужчин было 1000 человек). Рак легких диагностирован у 120 больных (1,51%), рак пищевода — у 450 (6,7%), желудка — у 863 (11,1%), рак 12-перстной кишки (первичный и вследствие прорастания рака головки поджелудочной железы) — у 110 (1,3%), колоректальный рак — у 987 (12,6%), рак головки ПЖ — у 110 (1,3%), тела и хвоста у 97 больных. Рак почки диагностирован у 109 (1,3%), надпочечника у 97 (1,02%). Метастазы рака пищевода в печень выявлены в 13% (у 58 из 450 больных), рака легких в 12% (у 14 из 120), колоректального рака в 46,6% (у 428 из 987), рака 12-перстной кишки в 11% (у 12 из 110), рака поджелудочной железы — в 26% (у 36 из 160).
Установлена связь между размерами рака головки ПЖ и частотой метастазирования в печень, прорастания 12-перстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки, магистральных сосудов. При размерах аденокарциномы головки ПЖ от 20 до 30 мм, метастазы в печени наблюдались лишь у 3 больных, при опухолях от 30 до 40 мм — у 10 (12% больных), при опухолях более 5,6 см — в 23%.
Частота локализации метастазов в печень у обследованных онкологических больных: правая доля — VI сегмент (25%), VIII сегмент (20,5%), V сегмент (19,7%), диффузное поражение наблюдалось в 35,8%. Метастазы рака почки в печень диагностированы в 17% (у 18 из 109). В 95% наблюдений метастазы рака почки в печень были гиперваскулярными, в 5% — гиповаскулярными. Метастазы рака надпочечника в печень наблюдались в 5% (у 4 из 97).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5) с вычислением m и p, определением чувствительности, специфичности, точности. Полученные результаты считались достоверными при р<0,05. Пол и возраст наших пациентов соответствовали общеизвестным статистическим показателям. Клинические проявления метастатического поражения печени, также не отличались от уже описанных в литературе.
Эхо-семиотика метастазов: гипоэхогенные (30%), изоэхогенные (7%), анэхогенные (32%), со смешанной эхогенностью (7%). Метастазы типа «мишень» и «бычий глаз» наблюдались в 7% случаев, кистозно-солидные, солидно-кистозные — в 13% наблюдений. При УЗИ с ЦДК наблюдалось «кольцевидное» накопление по периферии. В нативную фазу КТ метастазы независимо от локализации первичной опухоли были представлены гиподенсными (30 ед. HU) образованиями неправильной формы, различных размеров.
Структура большинства метастазов была неоднородной. Чаще всего (90%) метастазы размерами более 4 см, имели крупный, бессосудистый центр с накоплением контрастного вещества, при СКТА по периферии в виде «кольца». Обызвествления в метастазах независимо от локализации первичного рака, в виде мелких очагов наблюдались в 10% случаев, что согласуется с данными литературы [12]. При УЗИ с ЦДК периферический кровоток, периферическое «кольцевидное» усиление в артериальную фазу наблюдалось в 50% метастазов размерами до 3 см, независимо от локализации первичного рака. Все метастазы носят гипоэхогенный характер в фазу воротной вены, на что указывают [11]. Интенсивность МР сигнала, при всех метастазах независимо от первичного очага, зависит от степени васкуляризации, некроза, кровотечения. На Т1-ВИ интенсивность сигнала низкая, на Т2-ВИ — высокая. При метастазировании аденокарциномы толстой кишки, рака почки в 8% наблюдений на Т2-ВИ, определялся характерный симптом «мишени» или «ореха», при котором центральная гипоинтенсивная зона отражает некроз и окружена более интенсивной областью по краям опухоли. В артериальную фазу при всех метастазах независимо от локализации первичного очага отмечалось периферическое усиление. Такие же признаки контрастирования колоректальных метастазов наблюдались при РКТ и МРТ. Таким образом, при РКТ и МРТ симптомы «ободка» — периферического контрастирования в артериальную фазу наблюдались во всех метастазах, что согласуется с данными литературы [14, 15]. При СКТА, МРА симптомы периферического накопления контрастного вещества (симптом «ободка») в артериальную фазу, «периферического вымывания» и центрипетального «усиления» в отсроченную фазу являются характерными для метастатического поражения печени. Наиболее высокоинформативными методами диагностики метастатического поражения печени независимо от локализации первоисточника у онкологических больных являются УЗИ с ЦДК, СКТА, МРА, что согласуются с результатами исследования [10, 13-15, 17].
Заключение
Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК в диагностике метастазов в печень составили 86, 90, 90% соответственно. Чувствительность, специфичность, точность КТ в нативной фазе в диагностике метастатического поражения печени составили 70, 72, 72%; при многофазовой СКТА — 92, 96, 96% соответственно. МРТ по своим диагностическим возможностям не уступает многофазовой СКТА. Согласно полученным результатам не выявлено статистически достоверной разницы УЗ, РКТ, МРТ семиотики метастазов в печень, обусловленных первичной опухолью различной локализации. Гиповаскулярные метастазы диагностированы в 7% случаев, контрастный препарат не накапливали и визуализировались в портальную фазу в виде гиподенсных образований, на фоне максимального контрастирования паренхимы печени, наблюдались в 5% при раке почки и раке легких. Метастазы в печень дают нео- ангиогенетический феномен. Микрососуды выявляются внутри опухоли, а крупные сосуды по периферии. Поэтому во всех гиперваскулярных метастазах независимо от локализации первоисточника при УЗИ с ЦДК, СКТА, МРА, выявляется периферическое «кольцевидное» усиление в артериальную фазу. Большинство метастазов кровоснабжаются по печеночной артерии, они гиповаскулярны по сравнению с паренхимой печени. При большинстве метастазов определяется гипоэхогенный ободок, обусловленный пролиферативным опухолевым отеком и ободок гиперваскуляризации на периферии образования. В дополнение к симптому ободка часто наблюдается картина «мишени» или «бычьего глаза», поскольку поражаются слои гиперэхогенной и гипоэхогенной ткани. Приводим иллюстративный материал.
Рисунок 1 (а, б, в, г, д,). СКТ печени, больной Ф., 63 года. Множественные метастазы рака хвоста поджелудочной железы в печени. В нативную фазу (а, б) визуализируются гиподенсные (+30…+40 HU) образования с нечеткими контурами. Определяется образование (рак) хвоста железы с бугристыми контурами. После внутривенного усиления (в-д) отмечается незначительное неравномерное накопление контрастного вещества метастазами в печени.
Рисунок 2 (а, б, в, г). МРТ печени, больной Т., 70 лет. Метастазы печени рака желудка. На Т1-ВИ (в, г) определяются множественные округлые образования с низкой интенсивностью МР-сигнала и повышенной интенсивностью на Т2-ВИ (а, б).
Рисунок 3 (а, б). РКТ печени с внутривенным контрастированием. Множественные метастазы рака желудка в печень.
Рисунок 4 (а, б). РКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, больной М., 59 лет. Рак легкого с множественными метастазами в печень, тело первого поясничного позвонка. Типичная картина контрастирования метастазов в печень.
Рисунок 5 (а, б, в). МРТ печени с применением методики жироподавления после внутривенного контрастного усиления, больной Д., 50 лет. Выявляются множественные очаговые образования с нечеткими неровными контурами и неоднородной структурой, с неравномерным накоплением контрастного вещества всеми очагами по типу «мишени» обусловленные метастазами рака почки.
С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов
Казанская государственная медицинская академия
Городская клиническая больница № 7, г. Казань
Зогот Светлана Ренатовна — кандидат медицинских наук, заведующая рентгенорадиологическим отделением
Литература:
1. Garcia M. et.al // American Cancer Society. — 2007. — www cancer, org. — Accessed March, 2008.
2. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — № 4. — С. 216-228.
3. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая аблация, радиочастотная аблация, криодеструкция) // Практическая онкология. — 2008. — № 4. — С. 202-208.
4. Воздвиженский М.О. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов колоректального рака в печень // Вопросы онкологии. — 2012. — № 6. — С. 808-815.
5. Barugel M.E., Wargas C., Krygier W.G. Metastatic colorectal cancer. Recent advances in its clinical management // Expert. Rev. Anticancer. Ther. — 2012. — Vol. 9. — P. 1829-1847.
6. Борсуков А.В., Бельков А.В., Алибеков Р.В. и др. Миниинвазивная склеротерапия 96% этанолом единичных метастазов, неосложненных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 79-88.
7. Момджян Б.К., Борсуков А.В., Коваленко Е.С. Современные возможности в лечении метастатических злокачественных опухолей печени // Вопросы онкологии. — 2008. — № 6. — С. 684-689.
8. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Смирнова Н.Б. Циторедуктивная хирургия метастазов колоректального рака печени // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 117-123.
9. Шапошников А.В., Бордюшков Ю.Н., Непомнящая Е.М. и др. Локальная терапия нерезектабельных опухолей печени // Аннфлы хирургической гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 89-94.
10. Кармазановский Г.Г., Федоров, Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. — М., 2000. — 197 с.
11. Soyer P.H., Poccard M., Bondiaf M. et alg. Detection of hypovascular hepatic metastases and at triplephases comparison with surgical and histopatologic findigs // Radiology. — 2004. — Vol. 231. — P. 413-420.
12. Аль-Тахери Салем Салех. Диагностические возможности КТ и УЗИ в оценке химиотерапевтического лечения метастатического поражения печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2001. — 24 с.
13. Chiang S.H., Thing C.H., The C.S. et alg. Computed tomographic appearance et colorectal metastases // Ann. Acad. Med .Singapore. — 2003. — Vol. 32, № 2. — P. 191-195.
14. Нелюбин С.П., Ховрин В.В. Современные рентгенологические методы диагностики метатстазов колоректального рака в печень // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2008. — № 4. — 6. — С. 7-10.
15. Basilico R. Which continuous US scanning mode is optimal for the detection of vascularity in liver lesisons when euhanced with a Second generation contrast agent? // Europ. J. Radiol. — 2002. — Vol. 41. — P. 184-191.
16. Медведев Б.М. Возможности РКТ и МРТ в диагностике метастатического поражения печени // Практическая онкология. — 2008. — № 4. — С. 194-197.
17. Гранов А.Н., Тютин Л.А., Розенгауз Е.В., Прозоровский П.А. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака печени // Вопросы онкологии. — 2008. — № 4. — С. 410-416.
