Проблема редких заболеваний у детей является актуальной. Это связано с рядом нерешенных вопросов, связанных с отсутствием регистра больных, стандартов диагностики и лечения таких пациентов, доступностью лекарственных средств.
О редких болезнях у детей мы беседуем с профессором кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования КГМУ Светланой Яковлевной Волгиной.
— Светлана Яковлевна, на сегодняшний день какие редкие заболевания встречаются у детей? Насколько данная проблема актуальна?
— Редкие (орфанные, сиротские) заболевания — это заболевания, затрагивающие небольшую часть популяции. Многие из них являются генетическими, и, следовательно, могут появиться в любой момент жизнедеятельности человека и сопровождать его в течение всей жизни (80%), остальные – представлены редкими инфекциями, аутоиммунными и онкологическими болезнями, состояниями, возникшими в результате воздействия окружающей среды.
В настоящее время в мире зарегистрировано около семи тысяч редких заболеваний, которыми страдают около 250 млн. человек, в том числе 30 млн. — в Европе.
До недавнего времени в нашей стране существовала единственная программа «7 нозологий», в которую вошли 55 тысяч пациентов с такими заболеваниями, как гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, а также последствия после трансплантации органов и (или) тканей.
Точных статистических показателей о распространенности орфанных заболеваний в России до сих пор нет и об общем количестве таких больных в нашей стране пока говорить преждевременно. Вместе с тем, по результатам экспертных оценок их численность составляет от 300 тысяч до 1,5 — 8,5 млн. человек, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, сейчас насчитывается 12 785 детей с редкой патологией.
В ряде развитых стран к сиротским заболеваниям относятся те, которые регистрируются с частотой 1:2 000 человек. В США заболевание считается орфанным, если общее число больных не превышает 200 тысяч человек живущих в этой стране, а в Европейском союзе — 228 тысяч человек. В законе Российской Федерации от 21 ноября2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прописано, что к редким заболеваниям, относятся те, которые встречаются из расчета 1 на 10 тысяч людей и реже.
По словам директора департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения РФ Валентины Широковой, в настоящее время разработан перечень редких заболеваний, куда вошли 86 заболеваний. Для сравнения — мировой список содержит порядка двух тысяч нозологий. По данным министра здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой, больные с орфанными заболеваниями с 1 января 2012 года будут бесплатно получать лекарства за счет федеральных средств и средств субъектов Российской Федерации.
— Какие в нашей стране существуют проблемы, связанные с диагностикой и лечением редких заболеваний?
— Прежде всего, следует подчеркнуть, что в нашей стране отсутствует регистр больных с редкими патологическими состояниями, и, соответственно, не проводится их мониторирование, нет единых протоколов и стандартов диагностики и лечения этих пациентов. Отсутствуют (очень низкие, недостаточные) диагностические возможности медицинских учреждений, нет центра информации по редким болезням, крайне мало врачей, имеющих опыт подобной деятельности, не разработаны и не введены в образовательный процесс студентов и врачей необходимые программы подготовки подобных специалистов.
Что касается диагностики редких заболеваний, то необходимо отметить, что в нашей стране крайне мало специализированных лабораторий. Они имеются только в некоторых городах России: в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Новосибирске, Екатеринбурге и Архангельске. Мы тесно сотрудничаем с московским медико-генетическим научным центром. Хочется надеяться, что в Республике Татарстан также появятся подобные современные лаборатории. В настоящее время минимальные исследования осуществляются в межрегиональном медико-генетическом центре на базе Республиканской клинической больницы г. Казани. В связи с этим, по данным экспертов, только 5,0% заболеваний регистрируется на ранней (первой) стадии, 10-12,0% — на второй, основная часть, соответственно, 60-70% и 13-25% — на III- IV стадиях.
Крайне важным является вопрос лечения детей с орфанными заболеваниями. Так, например, детям с наследственными болезнями обмена веществ, необходима дорогостоящая фермент-заместительная терапия в течение всей жизни, возможна трансплантация костного мозга (стволовых клеток), генотерапия.
Следует подчеркнуть, что только «7 нозологий» обеспечивает лекарственными препаратами федеральный бюджет, а все остальные даются на откуп региональному бюджету.
Другой сложностью является отсутствие препаратов на фармацевтическом рынке. Их производство осуществляется только за рубежом, где имеется значительная поддержка фармацевтических компаний со стороны государства. Таким образом, в РФ необходимые лекарственные препараты не только не выпускаются, но и практически не закупаются, не лицензируются.
Лидером в диагностике и лечении редких болезней у детей – Франция. Также преуспели в этом отношении Америка, Германия и Англия.
— Что такое наследственные болезни обмена веществ?
— Наследственные болезни обмена веществ(НБО) – один из обширных классов наследственных моногенных заболеваний человека, и на сегодняшний день к НБО относят около 500 нозологических форм. Подавляющее большинство этих заболеваний обусловлены мутациями в генах, кодирующих ферментах, но также в этот класс включены некоторые дефекты транспортных и сигнальных белков. НБО разделены на 22 группы в зависимости от типа поврежденного метаболического пути (аминоацидопатии, органические ацидурии, нарушения углеводного обмена и т.д.) или с учетом его локализации в пределах определенного компартмента клетки(лизосомные, пероксисомные и митохондриальные болезни).
Клинические проявления НБО разнообразны и зависят от ведущего механизма патогенеза, метаболической значимости пораженного пути и тканеспецифичности ферментного блока. Большинство НБО дебютируют в детском возрасте и в 50 % случаев сопровождаются поражением нервной системы. В большинстве случаев НБО не имеют отличительных фенотипических признаков, а первые симптомы, как правило, неспецифичны(задержка физического развития, нарушения вскармливания, эпизоды сонливости и вялости).
Заподозрить нарушения из этой группы заболеваний и отправить пациента на специфическое лабораторное обследование – одна из основных, хотя и непростых задач врача-клинициста. При этом ранняя диагностика заболеваний дает возможность применять эффективные методы лечения, которые бывают мало- или безуспешными на более поздних стадиях патологического процесса, и кроме того, правильный окончательный диагноз необходим для медико-генетического консультирования отягощенной семьи.
— Расскажите более подробно о клинических проявлениях и лечении болезни Фабри?
— Болезнь Фабри – Х-сцепленное заболевание, относящееся к лизосомальным болезням накопления, в основе которого лежит дефицит фермента альфа-галактозидазы. Снижение его активности приводит к накоплению нейтральных гликосфинголипидов и других соединений в клетках организма. Их накопление происходит в различных типах клеток: эпителиальных клетках канальцев почек, клетках миокарда, фиброцитах клапанов сердца, эндотелии кровеносных сосудов, нейронах ганглиев, и клетках гладкой мускулатуры. Это приводит к нарушению функции клеток и сопровождается мультиорганной патологией, включающей поражение сердца, почек, головного мозга, периферической нервной системы.
Первые симптомы болезни, как правило, выявляются в детском возрасте. У 70-80 % пациентов наблюдаются выраженные, изнуряющие нейропатические боли – акропарестезии. Они могут иметь как хроническое, так и кризовое течение, обычно усиливаются в подростковом возрасте. В ряде случаев они являются первыми симптомами заболевания и могут начинаться очень рано. Болевые кризы часто возникают при перемене погоды и лихорадке. У многих пациентов встречается снижение или полное отсутствие потоотделения. Ишемические инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения встречаются в 27 % случаев, и могут наблюдаться в относительно молодом возрасте. Основными симптомами цереброваскулярного поражения могут быть гемипарезы, дизартрия, нистагм, двоение в глазах и нарушения концентрации внимания. У большинства пациентов наблюдается прогрессирующее снижение слуха – нейросенсорная тугоухость. Первые симптомы, свидетельствующие о поражении почек, характеризуются проявлением микроальбуминурии. В дальнейшем патология почек прогрессирует и к 40-50 годам приводит к развитию хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа. Частым симптомом при БФ бывает поражение сердца. Клиническая симптоматика обусловлена развитием прогрессирующей гипертрофии мышцы сердца, различными нарушениями сердечной проводимости и аритмиями. Серьезные сердечные нарушения становятся основной причиной смертельного исхода, уменьшения продолжительности и снижения качества жизни.
Ангиокератомы представляют собой небольшого размера поверхностные ангиомы, возвышающиеся над поверхностью кожи темно-красного цвета. Они могут встречаться с преимущественной локализацией на бедрах, ягодицах, в паховых областях, нижней части живота и половых органах. Маркером данного заболевания могут быть офтальмологические нарушения. Типичным симптомом БФ служит «мутовчатое» помутнение роговицы, которое представляет собой билатеральные изменения по типу пучка листьев или цветков на конце стебля, расположенные в поверхностном слое радужки. Возможно помутнение хрусталика: двустороння передняя капсулярная или подкапсулярная катаракта, и радиальная задняя субкапсулярная катаракта, которая специфична для заболевания.
Диагностика БФ осложняется мультисистемным характером заболевания и неспецифичностью некоторых симптомов, таких как болевой синдром и желудочно-кишечные расстройства. Более того, для БФ характерен выраженный клинический полиморфизм, в том числе внутрисемейный. При МРТ головного мозга у пациентов с БФ обнаруживают инфаркты, а также сосудистые мальформации, преимущественно представленные долихоэктазиями в области задних отделов таламуса.
Крайне важно оценить активность фермента альфа-галактозидазы, провести ДНК-исследование. При установке диагноза всем родственникам пациента необходимо выполнить биохимическое исследование, молекулярно-генетический анализ, а также провести генетическое консультировние.
Большим преимуществом по сравнению с другими методами лечения этого инвалидизирующего и прогрессирующего заболевания обладает фермент-заместительная терапия (ФЗТ). В результате лечения отмечается положительная динамика течения заболевания, улучшается качество жизни пациентов, снижается смертность. Для длительной фермент-заместительной терапии пациентам с подтвержденной болезнью Фабри назначают инфузии агалсидазы альфа или агалсидазы бета. Также значительно улучшить помощь пациентам с болезнью Фабри может генотерапия. Цель которой заключается во введении функциональной копии дефектного гена в некоторые или во все клетки организма. В настоящее время апробируется использование фармакологических шаперонов.
Гульнара Абдукаева