Челюстно-лицевой пазл: высокие возможности хирургии


p1060359СССР — государство с развитой тяжелой и легкой промышленной индустрией, производство занимает, значительную часть населения. Наблюдается ежегодное ухудшение экологической обстановки. Как результат этого — увеличение пациентов с врожденными аномалиями, среди которых, особенно часто проявляется недоразвитие у плода человека челюстно-лицевого сегмента, а именно возникновение расщелин твердого и мягкого неба,  верхней губы, лица и носа.

Годы перестройки и последовавший за ними мощнейший экономический кризис, повлекли за собой стагнацию промышленности, но с улучшением экологическая ситуация. Проявились последствия афганской войны, чеченского конфликта и взрыва криминогенной  обстановки внутри страны как увечья от огнестрельных ранений. Все эти проблемы анализировались в обществе, исследовались корни этих явлений, на плечи силовых структур и медиков лег долг их ликвидации. Свой фронт работ был и у челюстно-лицевых хирургов и далеко не последнюю роль в этом процессе сыграли представители Казанской медицинской  школы.

Какова ситуация сегодня, и отвечают ли требованиям дня возможности челюстно-лицевой хирургии Татарстана — об этом мы узнали в беседе с заведующим кафедрой челюстно-лицевой хирургии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором, действительным членом европейской ассоциации челюстно-лицевых хирургов Тафкилем Такиевичем Фаизовым.

— С какими состояниями в большей степени поступают сегодня пациенты: врожденные дефекты челюстно-лицевого области, травмы, онкологические процессы?

Сегодня ситуация в плане экологических проблем намного улучшилась, и пациентов с врожденными аномалиями стало  меньше. Но в последнее время возросло число автомобильных аварий, а значит, и автотравм — эта категория травм часто приходится именно на челюстно-лицевую область. И травмы эти достаточно тяжелые.


Второй аспект касается онкологии. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области составляют примерно 15% от общего количества онкологических процессов. А в целом эта категория больных с каждым годом увеличивается. Подобная ситуация подталкивает к разработке и реализации новых методов хирургического лечения.

—  Какие современные методы лечения применяются в челюстно-лицевой хирургии?

—         Челюстно-лицевая хирургия — это обширная хирургическая специальность И прежде чем говорить о современных достижениях, хочется вспомнить историю развития проблемы. Квалифицировано хирургические вмешательства на лице, по различным поводам, в Казани выполнялись еще с первой половины XIX века. Моя аспирантка Лилия Миникаева, выполняющая кандидатскую диссертацию на историческую тему по развитию пластической челюстно-лицевой хирургии, нашла подтверждение тому, что первые сложные пластические операции проводились казанскими профессорами-хирургами уже в 1837 году. Это были уникальные, даже для нашего времени. Операции на носу, верхней и нижней челюстях, верхней губе или твердом и мягком небе. Почти до середины 80-х годов ХХ века операции по удалению злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области выполнялись сотрудниками нашей кафедры и врачами базового отделения, начиная от резекции нижней или верхней челюсти и заканчивая восстановлением их целостности, посредством реконструктивных операций и реабилитации этих больных.

Из современных методики, то первое, на что хотелось бы обратить внимание — это стереолитография. Ранее при врожденных дефектах и деформациях челюстно-лицевой области выполнялась, так называемая, телерентгенография лицевого скелета в боковой проекции, затем накладывалась калька, вырисовывался профиль челюстей, зубов, определялось позиционное соотношение челюстных костей и другие сложные элементы и проводились расчеты. Сегодня это делается с помощью компьютерных программ. Выполняется спиральная томография, на основе которой, в Москве на фирме «Конмед» создается стереолитография, по ее результатам  изготавливается протез-имплант из индифферентного материала, устанавливаемый хирургом с минимум погрешностей в существующий дефект.


— А есть ли перспектива, что стереолитография будет выполняться в Казани?

— Конечно. Этим направлением необходимо заниматься.

— Что предпринимается в плане протезирования в случае, если пациент- аллергик?

—  Вновь выполняются снимки, проводится компьютерная томография в 3D режиме для реконструкция костей лицевого скелета, ведутся расчеты и мы берем собственный материал больного: край ребра, лопатки, подвздошной кости или фрагмент большой берцовой кости. Пересаживая, можно выполнить свободную пластику или пластику на сосудистой ножке, при этом, чем быстрее это будет сделано, тем больше шансов, что все срастется.

— Какие еще виды операций можно отнести к высокотехнологичным?

— Вот довольно частый пример. Выполнена операция по поводу злокачественной опухоли на челюсти с ее резекцией по поводу рака или саркомы. Безусловно, перед операцией, проведена лучевая терапия, после которой пострадали мягкие ткани. С одной стороны, убрали опухоль и остановили онкологический  процесс, избавив человека от угрозы смерти. С другой, химиотерапия воздействовала и на здоровые ткани — возникли дефекты, которые  условно говоря, у здорового человека «срастутся», но после лучевой терапии — вряд ли, поскольку облученное место слабо кровоснабжается.  Возьмем полнослойный лоскут на сосудистой ножке, как правило, с боковой  или передней поверхности туловища включающий все слои ткани, в том числе и необходимую костную.  Это уже современные технологии, которые выполняются на микрохирургической уровне. Как правило, две бригады специалистов — челюстно-лицевые хирурги, которые занимаются удалением опухоли и заготовкой лоскута, и сосудистые хирурги, которые сшивают сосуды, после чего опять челюстно-лицевые хирурги занимаются уже закрытие дефекта. Подобные операции довольно длительные и могут продолжаться более 12 часов.

Также к современным методам можно отнести оперативные вмешательства на расщелинах неба. По этому поводу разработаны различные виды вмешательств, но были случаи, когда к нам поступали пациенты с дефектом  твердого неба, которые уже никакими известными способами невозможно было бы закрыть. Пациентам оставалось носить  абтураторы. Тогда мной была выполнена пластика твердого неба путем перемещения лоскута на питательной ножке с лица в ротовую полость, и таким образом, закрыт дефект на небе. Подобная методика нигде не была описана, и выполнил я ее по совету моего учителя, московского профессора А. И. Неробеева, который на сегодняшний день, является одним из ведущих пластических реконструктивных хирургов России.

— Что происходит при травмах?

— Это самая сложная категория пациентов, поскольку переломы костей лицевого скелета, в 100% случаев сочетаются с травмой головного мозга и больного нужно лечить с учетом этого фактора.

Больные с черепно-мозговыми травмами в большинстве своем поступают в Научно-исследовательский центр «Восстановительная травматология и ортопедия», а затем в отделения нейрохирургии. Так было, к сожалению, не всегда. Раньше, если пациент поступил с челюстно-лицевой травмой, хирурги в первую очередь начинали работать над правильной репозицией обломков челюстей или костей носа и т.д. То есть, обращали внимание исключительно на внешний вид больного. Сегодня, в первую очередь, обращается внимание на состояние центральной нервной системы, чтобы предотвратить те осложнения и последствия, которые могут развиться в результате черепно-мозговой травмы. Самые минимальные осложнения в случае травмы головного мозга — пожизненные головные боли.  А в случае образования различных рубцов в тканях головного мозга, кист, опухолей или других морфологических или функциональных изменений может развиться шизофрения или эпилепсия.

Для профилактики отека головного мозга предлагается новокаиновая тригеминовагосимпатическая блокада. Отек головного мозга особенно опасен тем, что распространяется вовнутрь, сдавливая внутренние структуры головного мозга, прежде всего, ствол головного мозга, в котором находятся все жизненно важные центры. В результате начинает проявляться неврологическая симптоматика. Тригеминовагосимпатическая блокада блокирует все эти системы одновременно. Ее очень эффективно можно использовать и в лечении травмы, и воспалительных процессов, и в лечении нервной системы лица и слюнных желез. Что касается внешних повреждений при травмах, то поступают пациенты с мощными деформациями лица. Мы пересаживаем их собственную ткань, либо выполняем конструкции из титана, пластмассы.

95% всех деформаций, даже неправильное сращение костей челюстей можно исправить, а именно «хирургически сломать», поставить в правильное положение и восстановить. А вот последствия, которые возникают вследствие травмы головного мозга, исправлять до сих пор не научились. Но факт небезызвестный, что, чем раньше окажешь помощь больному, тем меньше будут осложнения и менее выражены последствия.

Сегодня в руках челюстно-лицевых хирургов находятся современные  достаточно эффективные методы обследования, диагностики и лечения. Практически все можно сделать и исправить, и мы это делаем. Все, кроме, порой, непредсказуемых последствий нарушения содержимого черепной коробки.

Екатерина Лобанова