Черепно-мозговая травма: практическая сторона вопроса


Черепно-мозговая травма: практическая сторона вопроса Нейрохирургия относится к динамично развивающейся области медицины, где активно внедряются и используются высокие технологии. Выдающийся нейрохирург, директор Научно-исследовательского института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, академик РАН и РАМН Александр Николаевич Коновалов во время одного из своих визитов нашей республики отметил, что в Казани созданы все условия для развития нейрохирургии и других смежных областей медицины. В Казани лечебными учреждениями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам нейрохирургического профиля, являются Республиканская клиническая больница и Межрегиональный клинико-диагностический центр.

Так, в РКБ МЗ РТ накоплен огромный опыт по ведению пациентов с черепно-мозговой травмой. В структуре нейрохирургической патологии черепно-мозговая травма занимает важное место и является одной из причин инвалидности взрослого населения. О ведении пациентов с черепно-мозговой травмой наш разговор с заведующим нейрохирургическим отделением № 2 РКБ МЗ РТ Искандером Ельгизаровичем Валеевым.

Искандер Ельгизарович, что важно знать нейрохирургу при ведении пациентов с черепно-мозговой травмой? С какими трудностями приходится сталкиваться на практике?

— Травматические повреждения головного мозга развиваются вследствие воздействия различных факторов на головной мозг. Могут повреждаться различные участки головного мозга, включая полушария, мозжечок и ствол мозга. Симптомы черепно-мозговой травмы бывают легкими, умеренными или тяжелыми в зависимости от степени и объема повреждения вещества мозга.

Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. При открытой травме наряду с повреждением мозга и его оболочек имеется нарушение целости мягких покровов черепа, включая апоневроз.


Часто пациенты получают черепно-мозговую травму, будучи в состоянии алкогольного опьянения. В результате травмы повреждаются кости черепа, происходит кровоизлияние в полость черепа с формированием внутричерепных гематом. Например, пациент ложится вечером в хорошем настроении спать, не обращая внимания на появившуюся головную боль. На протяжении сна может сформироваться гематома и в результате пациент не может выйти из состояния комы.

Насколько велик процент осложнений и рецидивов данной патологии?

— Травмирующее воздействие является пусковым механизмом возникновения в головном мозге тех или иных структурно-функциональных сдвигов, характер и выраженность которых определяются силой воздействия и степенью ранимости мозга. После любого хирургического вмешательства есть риск возникновения осложнений.

На сегодняшний день одним из серьезных осложнений черепно-мозговой травмы являются гнойно-воспалительные(1-1,5 %). Естественно, любой стационар старается их не допустить. Что касается нашего отделения, их встречается меньше одного процента от общего количества пациентов, которые проходят через хирургию. Также в клинической практике встречаются рецидивирующие гематомы.


Степень ранимости мозга зависит от возрастных изменений в сосудистой системе и ткани мозга, поэтому в пожилом возрасте она всегда выше, так как с течением времени обменные процессы в организме замедляются. И как бы хирург тактично не заканчивал операцию следует иметь в виду, что, особенно у возрастных пациентов стенки сосудов истончены. Поэтому у пациентов в пожилом возрасте, страдающих гипертонией, могут формироваться рецидивирующие гематомы.

Черепно-мозговая травма: практическая сторона вопроса — Какие применяются современные методы диагностики и лечения?

— Если говорить о диагностике острой черепно-мозговой травмы, то всегда использовались и сейчас применяются рентгенография костей черепа, эхоэнцефалоскопия, когда при использовании специального оборудования мы проверяем наличие смещения срединных структур либо патологического процесса в полости черепа.

На современном этапе к стандартным методам исследования добавились такие диагностические методы как компьютерная рентгеновская томография. Это объективное исследование, которое позволяет вовремя оценить состояние головного мозга, выявить переломы костей черепа, а также подтвердить предположение врача, либо опровергнуть его. На протяжении очень большого промежутка времени мы основывались на результатах эхоэнцефалоскопии, которое нам с большой достоверностью(60-70 %) показывало, что происходит в полости черепа  с веществом мозга, когда хирургу необходимо было знать, есть ли у пациента гематома или нет.

Компьютерная рентгеновская томография со 100 % результатом позволяет говорить о характере патологического процесса, который сформировался в веществе мозга: есть ли оболочная гематома или нет, целесообразно ли проведение хирургического вмешательства или нет.

При вдавленных переломах, когда костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая импрессию головного мозга. Данный вид повреждений имеет свои специфические механизмы формирования, морфологические критерии и особенности лечебной тактики.

Важно учитывать, что любая рана всегда сопровождается кровотечением. При таких состояниях могут формироваться гематомы, что приводит к угнетению состояния пациента до уровня комы. Чтобы избежать резкого ухудшения состояния больного с целью предупреждения изменений и усугубления клинической картины, мы оперируем пациентов при вдавленных переломах.

Если у пациента доминантой является легкая черепно-мозговая травма – сотрясение мозга, когда нет видимых морфологических изменений(переломов костей черепа, кровоизлияния в полости черепа, отсутствуют очаги кровоизлияния в веществе мозга), в этом случае пациент подлежит только госпитализации.

Возможны случаи, когда при проведении компьютерной рентгеновской томографии первичные очаги формирования кровоизлияния или контузии мозга не диагностируются. Не всегда в первые часы после травмы выявляются морфологические изменения. Их появление возможно на следующие сутки. Об этом хорошо знают нейрохирурги, которые практикуют при неотложных состояниях.

— Как осуществляется обучение нейрохирургов по данной проблеме?

— Это занимает большой и долгий временной отрезок. На сегодняшний день, чтобы стать хорошим высококвалифицированным врачом-нейрохирургом мало иметь только диплом. Молодой практикующий специалист в течение двух лет должен пройти ординатуру, другими словами, последипломное образование. И по истечении двух лет он становится сертифицированным врачом, но пока без клинического опыта, который приобретается с годами. Только после 5-7 лет опыта можно говорить о становлении хорошего специалиста.

Расскажите, пожалуйста, об оснащенности отделения хирургическим оборудованием?

— В операционной нашего отделения имеется одно из современных анестезиологических оборудований европейского производства. В приемном покое находится компьютерный томограф, оборудование для проведения рентгенографии, энцефалоскопии и компьютерной рентгеновской томографии; микроскоп, что достаточно для проведения нейрохирургических пособий по неотложным показаниям.

Наше отделение занимается не только черепно-мозговыми травмами, но и патологией позвоночника. У нас есть электронный оптический преобразователь, позволяющий максимально точно диагностировать и облегчающий работу хирурга, который работает на опорно-двигательном аппарате.

Черепно-мозговая травма: практическая сторона вопроса — С какими специалистами осуществляется взаимодействие при ведении пациентов с черепно-мозговой травмой?

— Механизм возникновения черепно-мозговой травмы может быть различным. Причинами повреждений мозга являются бытовая, производственная или спортивная травмы, либо травма возникшая вследствие дорожно-транспортные происшествия, при котором могут пострадать другие органы(голова, грудная клетка, конечности, органы брюшной полости). В этом случае мы имеем мультидисциплинарную патологию, при которой участие принимают не только нейрохирург, но и лор-врачи, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, торакальные, абдоминальные хирурги, урологи. В большинстве случаев ведение пациента с черепно-мозговой травмой ложится на плечи врач-нейрохирурга, травматолога, абдоминального хирурга, анестезиолога-реаниматолога.

— Не могли бы Вы вспомнить интересный клинический случай из практики, связанный с ведением пациента с черепно-мозговой травмой?

Сложно выделить какой-то один случай. Каждый пациент с черепно-мозговой травмой интересен и уникален.

На Ваш взгляд, на каком этапе своего развития находится нейрохирургическая помощь в Республике Татарстан?

— Если проводить сравнение с нейрохирургическими центрами Москвы, Санкт-Петербурга, то в плане оснащенности мы несколько отстаем, но я думаю, что в условиях модернизации здравоохранения этот вопрос в перспективе будет решен.

Гульнара Абдукаева