Современные диагностические технологии — это то, что сокращает время на постановку точного диагноза, а алгоритмы и стандарты ведения больных позволяют выбрать правильное лечение. Однако, в медицинской практике нередки случаи, когда постановка диагноза, определение его причин имеет свои особенности. Таковым является «плеврит» — воспалительное поражение плевры с накапливанием жидкости. О часто встречающихся ошибках при ведении больных с плевритами и путях их решения мы поговорили с заслуженным врачом РФ и РТ, главным специалистом-фтизиатром МЗ РТ, заведующим кафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА, профессором Равилем Шамиловичем Валиевым.
— Какие ошибки чаще всего допускают врачи общей практики, терапевты при постановке диагноза «плеврит»?
— В первую очередь, необходимо отметить, что под диагнозом «плеврит» скрывается достаточно большая группа заболеваний, которые приводят к образованию выпотов в плевральную полость. Сам по себе плеврит — это воспаление плевры. Однако в ряде случаев, например при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, плеврит характеризуется наличием выпотов в плевральной полости, но без воспаления. Поэтому любой случай, при котором обнаружен выпот в плевральную полость, к сожалению, врачи называют «плевритом». Безусловно, как самостоятельный диагноз он практически никогда не встречается, за исключением одного — «мезотелиома плевры». Синдром выпота в плевральную полость является осложнением различных групп заболеваний. Можно сказать, что плеврит — это собирательное понятие, как например понятие «боли». То есть причин возникновения очень много. Очень частой ошибкой считается постановка диагноза «плевропневмония» при наличии выпота в плевральной полости. Такого диагноза в классификации уже давно нет. Поражение плевры может быть и без выпота. У каждого конкретного пациента количество выпота также может быть разным. Почему так происходит — наука пока еще бессильна ответить на этот вопрос.
— Какие методы или ярко выраженные симптомы могут помочь определить наличие жидкости?
— Определить наличие выпота в плевральной полости достаточно легко даже клиническими методами. Врач, который квалифицированно обследует больного, может быстро определить наличие жидкости в плевральной полости несколькими способами. Необходимо сделать перкуссию, аускультацию ( при наличии жидкости у больного будет ослабление дыхания с пораженной стороны), и голосовое дрожание ( если у больного оно ослаблено с пораженной стороны, значит есть жидкость, которую необходимо эвакуировать).
— Какому диагностическому методу исследования стоит доверять? Или это зависит от конкретного случая?
— По некоторым причинам врачи отправляют больного на рентген, забывая о менее опасном в плане облучения методе исследования — УЗИ. Более того, метод ультразвукового исследования позволяет установить точки для пункции, определить примерное количество жидкости в плевральной полости. Рентгеновский снимок не даст полной информации об объемах и причинах образования выпота. Рентгено-компьютерная томография (РКТ) — также один из достоверных методов исследования, позволяющий предоставить специалисту нужную информацию. Но в том случае, если жидкость сжимает легкое, этот метод не будет достаточно точным. Безусловно, после удаления жидкости при помощи РКТ картина заболевания в части случаев прояснится, но врачу всегда важно помнить о пациенте — облучение не безобидно для организма человека. УЗИ по всем параметрам наиболее подходящий диагностический метод на начальном этапе, поскольку высокие показатели достоверности информации, доступность и наименьшая затратность по сравнению с остальными — эти преимущества должны стать определяющими. Проведение РКТ-исследования необходимо только в том случае, если врач считает, что выпот связан с патологией средостения или легких.
— Важен ли вопрос времени при постановке диагноза и начале лечения?
— Безусловно. Сегодня есть прекрасные возможности для своевременной диагностики. Однако очень часто врачи общей практики и терапевты совершают грубые ошибки: находят жидкость, госпитализируют больного в стационар, в лечении применяют антибиотики и ждут, когда рассосется жидкость. Пневмония, конечно, может рассосаться за две недели лечения, но причина ее возникновения так и останется невыясненной. Время — очень важный фактор, поскольку жидкость может осумковаться за два дня. А это говорит о том, что придется делать несколько точек для пункции. Иногда жидкость осумковывается так, что аккуратно удалить ее, не повреждая легкое невозможно. Если вовремя не удалить жидкость, она может привести к возникновению бронхоплеврального или торакального свища. В этом случае, решить проблему выпота без оперативного вмешательства невозможно, однако высокая травматичность операции не позволяет выполнить ее каждому пациенту, который в ней нуждается. От того, насколько быстро произведена эвакуация жидкости зависит скорейшее установление диагноза, к тому же есть возможность избежать последующих функциональных нарушений. В конечном счете, если запустить ситуацию, может возникнуть плеврогенный цирроз легкого. А это уже инвалидизация пациента. К сожалению, врачи общей практики и терапевты часто не умеют осуществлять плевральную пункцию. По большому счету, это амбулаторная процедура, которую они должны выполнять самостоятельно. Но не стоит забывать, что врач должен действовать согласно тем алгоритмам и стандартам, которые выработаны.
— Можете ли вы озвучить алгоритм и стандарты ведения таких больных?
— Стандартов ведения осложнений нет, существуют стандарты ведения больных. А мы уже выяснили, что выпот — это всего лишь следствие, причин может быть много.
Альфия Хасанова
