Цитологи России: «Нам первым давать ответ»


Цитологи России: «Нам первым давать ответ»За счет цитологического скрининга в 80е годы в бывшем  Советском Союзе  на 34% была снижена смертность от рака шейки матки (РШМ). Сегодня медицинская общественность, в частности онкологи говорят не только о снижении смертности, но и раннем выявлении заболеваний. В свете развития цитологической службы, пожалуй, это возможно. Такой вывод можно было сделать 20 ноября на Ⅸ Всероссийском съезде клинических цитологов, который прошел в Казани.

Вице президент Ассоциации клинических цитологов, член Международной академии цитологии В.Н. Богатырев перед открытием сателлитного симпозиума, посвященного улучшению качества скрининга РШМ в разговоре с журналистами  отметил, что в республике Татарстан руководство очень грамотно подходит к развитию онкологической службы. «Чувствуется поступательное развитие, очень хорошо оснащается РКОД МЗ РТ, особенно патолого-анатомическая, цитологическая служба. В тоже время стоит отметить ядерный центр, который находится  на европейском уровне. В этом, безусловно и большая роль главного врача РКОД Р.Ш. Хасанова».

Цитологи России: «Нам первым давать ответ»Р.Ш. Хасанов, находящийся рядом, все же заметил, что   в развитие онкологической службы безусловно свою лепту вносят многие специалисты. «Государственный заказ на цитологический скрининг — это в большей степени  отличает республику от многих других регионов. Цитологическая служба у нас сохранилась, продолжает расти и развиваться. Это   значит, что  мы можем всех женщин обследовать на РШМ. За счет гос заказа мы получили дополнительный импульс и ежегодно снижаем смертность от этого заболевания  и, что самое главное, предупреждаем его на ранних этапах».

С приветственным словом на открытии съезда выступил первый заместитель министра здравоохранения РТ А.Ю. Вафин.  «Если учесть, что уже второй год подряд мы являемся участниками приоритетного национального проекта «Здоровье» в части совершенствования мероприятий по развитию медицинской помощи онкологическим больным, это очень актуально, поскольку диагностика онкологических заболеваний — системная мультидисциплинарная область, где все имеет свое колоссальное значение. Цитология — это первый рубеж, когда на местах онкологи  относительно заболевания каждого конкретного пациента получают  ответ положительный или отрицательный. После чего осуществляются  самые современные методы исследования иммуногистохимические, диагностические. Однако  все начинается с цитологического исследования. Актуальность этого заключается еще и в том, что все исследования проводятся с участием цитологов: мы не можем провести ни одно скрининговое исследование если в команде не работают цитологи. В прошлом году очень мощный блок был посвящен оснащению лаборатории. В этой работе  мелочей нет. Отрадно, что именно Казань является организатором съезда —  это не случайно, поскольку в республике   очень сильная школа морфологов. Это лишний раз подтверждает,  что Казань не случайно   выбрана  Приволжским онкологическим диспансером. Мы рассчитываем, что те новые методы, которые будут обсуждаться, будут внедряться в РТ одними  из первых. А министерство же будет всячески содействовать тому, чтобы диагностика злокачественных новообразований была еще лучше».

На торжественном открытии съезда состоялось вручение хрустального микроскопа  генеральному секретарю Ассоциации, члену Международной академии цитологов профессору Н.А. Шапиро.


Цитологи России: «Нам первым давать ответ»Первый доклад, прозвучавший в рамках сателлитного симпозиума был озвучен профессором кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО И.П. Шабаловой. Профессор говорила о возможностях и перспективах автоматизированного скрининга рака шейки матки (РШМ). По ее словам, в целом по стране нет организованного скрининга по данной патологии. По данным, у 20% мазков из шейки матки есть шанс быть неправильными. В среднем около 37% клеточного материала теряется, если приспособления для взятия материала удаляется из среды. Повышается качество цитологической диагностики заболеваний шейки матки благодаря окрашиванию  тонкослойных  препаратов по  Папаниколау: лучше дифференцируются зрелые и незрелые клетки. По словам докладчика, все большее место в работе цитологов занимает роботизированная система. «Цитотехнику или врачу-цитологу остается только просмотреть выделенные клетки, которые компьютер идентифицировал как отличающиеся от нормы, оценить их и установить диагноз», отметила И.П.  Шабалова. Чувствительность автоматизированных методов составляет 92% (в среднем на 20% выше ручных). Однако проблемы возникают при перегрузке, клетки закрыты элементами воспаления. Но, по мнению докладчика, работа цитолога из рутинной превратилась в процесс творческий, где есть больше времени для интерпретации. Актуальность морфологических исследований заключается в том, чтобы уточнить характер заболевания. Автоматизированные системы в этом могут дать очень многое. «Для качественного скрининга важна стандартизация всех направлений. Но в центре нашего внимания должна быть женщина» — подчеркнула в завершении своего выступления И.П. Шабалова.

Цитологи России: «Нам первым давать ответ»Об опыте европейских стран по части скрининга РШМ говорила Anneke Van Driel (Нидерланды). Она также говорила о автоматизированных  системах, используемых в процессе скрининга. Но подчеркнула, что «в настоящее время не существует  системы, которая может заменить цитолога. И это к лучшему».

О высоких технологиях в онкоцитологии говорила Н.Н. Волченко (Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена). По словам, докладчика, цитологи Европы используют современные методы окраски. Во главе угла — рутинное цитологическое исследование, которое приближает его к гистологическому. Иммуноцитохимия применяется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, установления гистогенеза и дифференциальной диагностики опухолей различных гистологических типов, выявления источника метастазирования,  иммунофенотипирования злокачественных лимфом. По словам докладчика, иммуноцитохимическое исследование плевральных и перитониальных экссудатов в сложных диагностических случаях повышает результативность  цитологического исследования: чувствительность с 62% до 93%.  Эта методика в 79% подтверждает диссеминацию опухоли, заподозренную рутинным цитологическим исследованием. При невыявленном первичном опухолевом очаге сочетание цитологического и иммуноцитохимического исследований с использованием широкой панели моноклональных антител в 93% устанавливает локализацию опухоли. Флуоресцентное иммуноцито-химическое исследование экссудатов  с эпителиальным маркером Ber-EP4 высоко эффективно при срочной интраоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса. Проточная цитофлуориметрия — достоверность 98% в диагностике лимфом,  в установлении иммунофенотипа 90%.

В продолжении разговора о иммуноцитохимическом методе говорила О.Г. Григорук (Алтайский краевой онкологический диспансер). Она подробно остановилась на дифференциальной диагностике опухолевых плевритов без первично выявленного очага. Частота опухолевых плевритов, по мнению докладчика,  составляет 70 на 100000 населения. «Перед клиницистами всегда возникает вопрос о дифференциальной диагностике накопления жидкости в плевральной полости», отметила О.Г. Григорук. У 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного заболевания. Несмотря на значительный скачок в диагностике опухолевых плевритов, для установления диагноза необходимо морфологическое подтверждение. В алгоритме обследования больного с выявленным экссудативным плевритом первое место занимает плевральная пункция с микроскопическим исследованием ее содержимого, цитологическое исследование нередко является решающим диагностическим методом.  По имеющимся в литературе данным, средняя частота обнаружения опухолевых клеток в плевральных экссудатах у больных  с гистологическим подтверждением диагноза составляет 42-67%. Ныне, в исследованиях чувствительность светооптической цитологии обнаружения злокачественных клеток в образцах жидкости составляет 57,3%, а прогностическая значимость  положительного и отрицательного результата составляет 89,3% и 69,4% соответственно. Цитологи России: «Нам первым давать ответ»Генетический анализ плевральной жидкости дает возможность повысить чувствительность диагностики опухолевых плевритов. Дополнительное определение метилирования ДНК повышает чувствительность стандартного цитологического исследования плевральной жидкости с 63% до 88%. Различные методы детекции анеуплоидии, такие как флюоресцентная гибридизация in situ, проточная цитофлуорометрия, полимеразная цепная реакция также могут использоваться для диагностики опухолевых плевритов. Одним из перспективных методов является использование иммуногистохимических и иммуноцитохимических методик. Иммуноцитохимическое исследование повышает результативность цитологического метода: чувствительность на 30%, а специфичность с 95% до  97%. Подводя итоги своего выступления докладчик отметила, что иммуноцитохимическое исследование является дополнительным методом в дифференциальной диагностике больных без первично выявленного очага. Наиболее значимыми маркерами при дифференциальной диагностике аденокарциномы и мезотелиомы были калретинин и эпителиальный антиген.


О диагностических панелях в детской онкологии при использовании метода иммуноцитохимии в мазках говорила Н.Н. Шатинина (Российская детская клиническая больница). По словам докладчика среди общего числа опухолей у детей основной процент занимают гемобластозы (47%), опухоли ЦНС (17%) и другие. Несмотря на агрессивность опухолей у детей при подборе адекватной терапии можно достичь хороших результатов. Приводила многочисленные клинические случаи. Также докладчик отметила, что  согласно анализу полученных данных исследований были получены  наиболее информативные антитела для диагностики гемобластозов методов иммуноцитохимии: анти-МРО, TdT,  CD1a, CD2, CD3, CD5, CD7, CD8,  CD13, CD15, CD19,  CD20,  CD22, CD30, CD33, CD34, CD41,  CD42b, CD56, CD61, CD68&CD79a.  Лимфомы протекают у детей, по словам выступающей,  несколько по  иному, нежели у взрослых. По данным литературы, у пациентов до 70% имеются метастазы в головной мозг при лимфомах.  Мелкокруглоклеточные опухоли — особая группа опухолей у детей. Также Н.Н. Шатинина  говорила о тенденциях в фармакотерапии.

И.П. Шабалова (кафедра клинической лабораторной диагностики РМАПО МЗСЦ РФ) говорила о жидкостной цитологии: ее возможностях, ограничениях, перспективах.  Метод традиционного цитологического исследования имеет от 5 до 40% ложноотрицательных результатов, которые обусловлены неправильным взятием материала, потерей клеток при переносе исследуемого материала с инструмента для взятия на поверхность с предметного стекла, некачественным приготовлением мазка, присутствием в образце элементов крови, интерпретацией результатов.    По мнению докладчика, жидкостная цитология (ЖЦ) отличается  большими перспективами. С помощью ЖЦ  можно обрабатывать жидкости, содержащие клетки (спинномозговая, синовиальная, выпотные жидкости, моча, смывы физиологическим раствором, в том числе БАЛ и другое). Преимущества этого метода заключаются в том, что осуществляется быстрое приготовление препарата, стандартный тонкослойный препарат, можно использовать любой метод окрашивания, быстрый и удобный просмотр, снижен риск инфицирования персонала. К особенностям ЖЦ докладчик причислила:  представляет собой «усредненный» клеточный состав, при окрашивании методом Романовского плохо видна структура ядра. Цитологи России: «Нам первым давать ответ»Основные же  отличия ЖЦ от традиционной цитологии: упрощение долабораторного этапа  работы с образцом, адекватная фиксация, возможность длительного  хранения, снижение количества нерепрезентативного материала и другое.  Согласно сообщению, в нашей стране ЖЦ появилась сравнительно недавно, однако уже апробирована в некоторых лечебных учреждениях. «Результаты масштабных исследований позволяют констатировать, что ЖЦ — это большое достижение для практической медицины», подчеркнула  И.П. Шабалова и добавила, что при исследовании любого материала цитолог должен дать полную морфологическую картину. Также в первый день съезда были прослушаны многочисленные  доклады на темы: организация скрининга РШМ в Финляндии, уточняющая дифференциальная цитологическая диагностика дисплазий и РШМ с помощью ядрышковых организаторов хромосом, цитологическая картина склерозирующей гемангиомы легкого и многое другое. Второй день съезда также был насыщен  интересными сообщениями на темы: морфологическая диагностика метастатических поражений кости, интраоперационная цитологическая диагностика при опухолях яичников, дифференциальная цитологическая  диагностика  туберкулеза и саркаидоза и многое другое. Во перерывах между заседаниями участники съезда  могли ознакомиться со стендовыми докладами, подготовленными специалистами из различных уголков страны.

Альфия Хасанова