Cкрининговые возможности в диагностике синдрома позвоночной артерии


Частые головные боли, головокружения, чувство тяжести в затылочной области, шум в ушах — это жалобы, которые чаще всего предъявляют пациенты с вертебробазилярной недостаточностью. В более тяжелых случаях отмечаются нарушение речи и глотания, зрения, дроп-атаки (внезапное падение пациента, не сопровождающееся потерей сознания и появлением симптомов-предвестников). Если на эти важные симптомы не обратить вовремя внимание, возможно развитие ишемического инсульта, особенно у лиц старше 40-45 лет. Установлено, что инсульт возникает в течение 5 лет у 30% пациентов с симптомами вертебробазилярной недостаточности. Скрининговыми  инструментальными методоми выявления нарушения кровообращения в позвоночных артериях являются: реоэнцефалография (РЭГ)-неинвазивное исследование кровотока головного мозга, позволяет оценить нарушения сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом, гипертонической болезнью, выявить изменения внутричерепного венозного кровообращения и нарушения проходимости в вертебробазилярной сосудистой системе, а также ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи. Специалисты МУЗ «Городская поликлиника № 11» г. Казани проводят эти методики для исследования мозгового кровотока, что позволило  поднять лечебно-диагностический процесс на качественно новый уровень.

Синдром недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе сформировался как самостоятельное клиническое понятие в 50-х годах XX века в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения и становления концепции о ведущей роли при этом механизма сосудистой мозговой недостаточности. Время расставило все по своим местам и определило достойную, но более скромную позицию этому патогенетическому (гемодинамическому) подтипу ишемии мозга среди ряда других. Таким образом, различные по своему происхождению и механизмам развития ишемические расстройства мозгового кровообращения в этой сосудистой системе стали рассматриваться с общих позиций их гетерогенности.

Вместе с тем особенности строения и функций этой артериальной системы, обеспечивающей жизненно важные структуры мозга, и своеобразие клинической симптоматики при дисциркуляции в ней обусловили выделение ее в последней версии международной классификации в самостоятельный симптомокомплекс — «синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов» (МКБ-Х, G 45.0).

Краткая функционально-анатомическая и клинико-физиологическая характеристика. Вертебрально-базилярная система (ВБС) осуществляет кровоснабжение одной трети мозга. Она охватывает его отделы, значительно различающиеся как в структурном, так и функциональном отношении. Это — шейный отдел спинного мозга, мозговой ствол и мозжечок, часть зрительного бугра и гипоталамической области, частично затылочные, теменные и медиобазальные отделы височных долей мозга. При недостаточности кровоснабжения в ней наблюдаются симптомы в различных сочетаниях. Однако в рамках клинического полиморфизма удается выделить группы характерных симптомокомплексов, о чем будет сказано ниже.

К особенностям экстракраниальных отделов ВБС относится расположение позвоночных артерий в отверстиях костного канала поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи. Кроме того они тесно прилегают к телам позвонков. При этом даже в обычных физиологических условиях происходит компрессия и ограничение кровотока в одной или обеих артериях. В норме кровообращение в них обычно не нарушается в силу достаточных компенсаторных возможностей. Положение меняется при гипоплазии или атеросклеротических стенозах артерий. Тогда экстравазальные факторы (компрессия суставными отростками при нестабильности шейного отдела позвоночника или остеофитами в унковертебральных областях и др.) становятся решающими в генезе недостаточности кровообращения в ВБС. Компрессия позвоночных артерий возможна также мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей головы) при их сокращении при определенных положениях головы. Доказана роль врожденных и приобретенных деформаций начального отдела этих артерий с образованием септальных стенозов, резко и внезапно ограничивающих кровоток с яркой клинической картиной, обычно вестибулярных нарушений.


Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформаций внечерепных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в ВБС. Присоединение к ее симптомам характерного клинического «синдрома позвоночной артерии» с выраженными болевыми и ангиодистоническими признаками требует системного обследования атланто-окципитальной области, шейного отдела позвоночника и экстракраниальных отделов позвоночных артерий для целенаправленного лечения.

Наибольшие успехи  ультразвукового исследования в диагностике патологии сосудов были достигнуты в конце прошлого столетия, когда появились аппараты, работающие в дуплексном режиме. Лишь несколько лет назад стала использоваться триплексная допплерография, которая позволяет произвести трехмерную реконструкцию любого сосуда в «реальном времени». Современные аппараты для ультразвуковой диагностики высшего и эксперт-класса позволяют визуализировать сосуды диаметром менее 1 мм, определять патологические изменения в них или окружающих тканях. Это очень важно при обследовании пациентов с синдромом позвоночной артерии. Как известно, позвоночные артерии отходят от подключичных артерий в верхней части грудной полости, проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, далее входят в полость черепа, где сливаются в единую базилярную артерию, расположенную в нижней части ствола мозга. От базилярной артерии отходят ветви, обеспечивающие кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочных долей полушарий головного мозга. Вертебробазилярная недостаточность, или синдром позвоночной артерии, — это состояние, при котором снижается кровоток в позвоночных и базилярной артериях. Причиной этих нарушений могут быть экстравазальное сдавливание, повышение тонуса позвоночной артерии (артериальная дисциркуляция, вегето-сосудистая дистония), атеросклероз, анатомические особенности строения и т. д. Нарушения объемных и линейных скоростей кровотока по позвоночным артериям, связанные с экстравазальным сдавливанием, могут выявляться как с одной, так и с обеих сторон. Наиболее частым сдавливающим фактором выступает мышечная ткань, что связано с анатомической локализацией позвоночных артерий. Сдавливание позвоночных артерий возможно также костной тканью (остеофиты, грыжа межпозвоночного диска, подвывих шейных позвонков и др.).

Определение локализации и возможной причины компрессии позвоночной артерии способствует целенаправленному терапевтическому или оперативному вмешательству с целью нормализации кровообращения.

Ценность метода в том, что исследование проводится не только в стационарном положении больного лежа на спине, но и с использованием многочисленных функциональных позиционных проб. При стандартном исследовании используют линейные датчики с частотой от 7,5 МГц, сканируя по передней и боковой поверхности шеи. При этом проводят качественную и количественную (спектральный анализ) оценку кровотока в сосудах. Качественный анализ включает оценку диаметра (норма — 2,8-3,8 мм) и формы сосуда (наличие загибов, петель и др.). При проведении стандартного спектрального анализа позвоночных артерий измеряют (чаще всего в промежутке между V и VI шейными позвонками) систолическую (норма — 31-51 см/с), среднюю (норма — 15-26 см/с), диастолическую (норма — 9-16 см/с) и объемную (норма 60-125 мл/мин) скорость, а также пульсовой (норма — 1,1-2,0) и резистентный (норма — 0,63-0,77) импульсы.


Однако при таких патологических состояниях, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, нестабильность позвонков, грыжи межпозвоночных дисков, при проведении триплексного сканирования сосудов головы и шеи в стандартном положении проходимость позвоночных артерий может быть не нарушена. В то же время при проведении позиционных проб (повороты и наклоны головы, различные движения рук в плечевом суставе) сосуд может в той или иной степени пережиматься, что будет отражаться в изменении ультразвукового сигнала. Таким образом, данная методика позволяет выявить наличие не только статической, но и «скрытой» компрессии позвоночных артерий.

Полученная при проведении данных тестов информация позволяет врачу определить несколько важных моментов: локализацию и причину патологического процесса, степень нарушения проходимости сосуда, изменения кровотока при воздействии различных факторов, в том числе фармакологических проб. Учет особенностей динамической компрессии позвоночной артерии вследствие патологии шейного отдела позвоночника помогает определить оптимальный объем и методику хирургического вмешательства — экстравазальной декомпрессии сосуда, что позволяет достичь лучших результатов при лечении синдрома позвоночной артерии.

Под контролем ультразвука могут проводиться операции, приемы мануальной терапии, массаж. Эта методика позволяет оценивать эффективность выбранного метода лечения, при необходимости корректировать схему терапии.

За период с 2009 по 2010гг. нами проедено 614 ультразвуковых исследований экстракраниального отдела магистральных артерий головы. Все исследования проводились на ультразвуковом сканере LODIG 3 PRO с помощью линейного датчика и 228 исследований  реоэнцефалографий на 6 — канальном многофункциональном компьютерном реографе РЕО-спектр- 3 фирмы «Нейрософт». Главной ценностью наших исследований является неинвазивность в определении состояния кровотока головного мозга, которая дает возможность изучать объемное пульсовое кровенаполнение в главных сосудистых бассейнах, оценивать тонус сосудов различного калибра и состояние венозной гемодинамики, осуществлять постановку функциональных проб и индивидуальный подбор лекарственных средств.

Внутрисосудистая обструкция самая частая находка при наших исследованиях. Атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий различных локализаций и степеней выраженности обнаружено  у 42% обследованных нами больных. Из них  у 61% больных обнаружены гемодинамически значимые стенозы, что соответствует контингенту осмотренных. Среди осмотренных 72% -пациенты старше 60 лет.

Вторая по частоте причина нарушений гемодинамики в артериях брахиоцефальной зоны среди осмотренных нами пациентов — это нарушении нормального хода сосудов. Это касается артерий каротидного и вертебро-базилярного бассейнов. Нами выявлены различные по форме извитости: С- образные, S- образные, коленообразные и наконец, петлеобразные. Нарушение гемодинамики при извитости сосудов наблюдалось, как правило, при наличии в месте перегиба сосуда острого угла. Гемодинамически значимая извитость проявляется различной степенью выраженности турбуленцией, а также увеличением скорости в месте ангуляции.

Врожденные  пороки развития кровеносных сосудов (ангиодисплазия, сосудистая мальфармация) являются следствием генетически обусловленного нарушения нормального развития сосудистой системы в эмбриогенезе. Наиболее частым пороком развития кровеносных сосудов выявленных при наших исследованиях являются ангиодисплазии в форме гипоплазии. По нашим данным гипоплазия позвоночных артерий выявляется около 18,9-19,2% пациентов с патологией брахиоцефальных артерий.     Наряду с названными среди причин недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе является   внесосудистая  обструкция-экстравазальная компрессия-частота- 4% среди осмотренных нами пациентов. Экстравазальная компрессия связана с нарушением просвета сосуда процессом, действующим на сосуд  снаружи. Это случаи  сдавления сосуда опухолью, гематомой, воспаленной тканью, остеофитами, грыжей межпозвонкового диска.

Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы наряду с реоэнцефалографией значительно расширяет скрининговые  возможности в диагностике синдрома позвоночной артерии.

Курбангалеев В М, Терентьева Л А,

МУЗ «Городская поликлиника № 11» г. Казани

Гимаева С Т.

ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан»