Дальнейшее развитие операции кесарево сечение в Казани ( 1900-1928 гг.)


Надо надеяться, что по мере  распространения кесарского сечения, убивающие плод операции будут исключены, как несоответствующие задачам акушерства» (Н.М.Побединский, 1913 г.)

У читателя, вероятно, вызовут вопрос слова «Дальнейшее развитие…»? Отвечаем. Начало внедрения кесарева сечения (КС) нами подробно изложено в публикации «Истоки кесарева сечения в Казани» (Практическая медицина, 2012, № 9, стр. 190-194). В этом источнике были отражены достижения казанских врачей на рубеже XIX-XX вв. в сравнении с таковыми в России за 25 лет. Здесь напомним лишь, что первое КС в Казани было сделано  14 января 1881  года хирургом Н.И.  Боголюбовым , по приглашению акушера проф. .В.М. Флоринского. За последующие 10 лет сделано всего 6 КС и только одно (17%), выполненное приват-доцентом И.М. Львовым в 1892 году (по Порро), закончилось благополучно для матери и плода. Картина, как видим, нерадостная. Она отражает общую ситуацию для России на тот период.

Небольшая справка. Из существующих источников известно, что в России первое КС сделал Эразмус в 1756 году в Пернове с благополучным исходом для матери и плода. Второе – Зоммер в 1796 году в Риге. Третье – Рихтер в 1842 году в Москве ( Г.А. Бакшт – Абдоминальное родосечение в современном акушерстве. Воронеж , 1934, стр. 15 ) .

По свидетельству А.Я. Крассовского «В России до октября 1888 года произведено двенадцать кесарских сечений по консервативному способу» ( стр. 590), а «… истинная операция Porro произведена насколько мне известно, 13 раз…Первая… доктором Фицким в Варшаве,21-го Х. 1880 г.,вторая… в Казани, в клинике профессора В.М. Флоринского д-ром Боголюбовым 14 января 1881 г.»( Оперативное акушерство. СПб., 1889, 4-е издание, стр. 610-611).

Считаем уместным здесь, напомнить читателю, что первое обобщение КС сделал В. Михайлов в диссертации «Средние русские акушерские итоги за 50 лет(1840-1890)», опубликованной в 1895 году. В ней кесареву сечению автор отводит всего 6 страниц. Это и понятно. Оно только-только начинает выполняться в России. Всего за 50 лет было сделано 42 операции. Автор определяет частоту КС в до антисептический период равной 0,017% (8 случаев в том числе и казанский случай 1881 года). В следующий, антисептический, период частота КС равнялась 0,05%. В этот период материнская смертность при КС по Порро составила 30,8%, а  по Зенгеру 35,3%. Он считал: «Подводить итоги этой операции еще не настало время: слишком малое количество случаев ее не дает права нам предложить какие-либо определенные выводы».


Новый, успешный, этап развития КС в Казани начался 8 августа 1896 года, когда тот же И.М. Львов успешно  выполнил классическое КС по Зенгеру.  До 1913 года им и другими врачами выполнено было 13 операций КС и все с благополучным исходом для матери и плода. Этому способствовало интенсивное внедрение антисептики, а затем и асептики.  В этот же период наконец-то «поднял голову» проф. Н.Н. Феноменов. Переехав из Казани в Петербург, он сделал  там с 1900 по 1902 год 8 КС.  7 из них по абсолютным показаниям закончились благополучно для матери и плода. Одно, по поводу запущенного рака шейки матки, закончилось смертью родильницы на 33-й день после КС « при явлениях упадка сердечной деятельности» из-за многочисленных метастазов. Перед этими операциями у проф. Н.Н. Феноменова был громадный опыт выполнения чревосечений. Указанные выше КС были операциями, завершающими серию из 1000 чревосечений, а именно: №957,958,959,960,961,963,966,967(Подгорный Е. Столыпинский В.А. — Журнал акушерства и женских болзней,1903 ).

По Н.И. Побединскому(1913 г.) в последнее десятилетие 19-го века в России материнская летальность при классическом КС и по Порро составила 6%.

Дальнейшее изучение КС в Казани было проведено в двух акушерских клиниках : медицинского факультета Казанского университета (проф. В.С. Груздев) и клинического института – ГИДУВа (проф. А.И. Тимофеев). Итоги опубликованы в печати (Казанский мед. ж. 1928, №8, стр.746-758) и доложены 8-му Всесоюзному съезду акушеров-гинекологов (Киев, 1928).

Изучив соответствующую литературу, мы установили следующее.


В 1900 году на смену проф. Н. Н. Феноменову был назначен заведующим  кафедрой акушерства и гинекологии медфака КИУ Викторин Сергеевич Груздев. Два момента осложняли начало его работы в Казани. Первый – это непререкаемый авторитет, только что покинувшего город, профессора Николая Николаевича Феноменова. Второй – переезд из «старых клиник» в здание «новых клиник» на улицу Односторонняя Арского  Поля (ныне это ул. Л. Толстого, 4) и  вполне естественные трудности организации работы на новом месте практически с нуля.

Однако, молодой, 34-х летний В.С. Груздев (рис.1) не растерялся. Благодаря предварительной профессорской подготовки в 8 странах Западной Европы, ему за 2 года удалось ознакомиться с состоянием акушерско-гинекологической науки и практики  в 22 ведущих акушерско-гинекологических клиниках и 3 патолого-анатомических музеях. Обладая современными по тем временам знаниям, он рьяно взялся за обустройство клиники на новом месте, создав в ней, в том числе хорошую операционную. Владея всеми видами хирургической помощи и в гинекологии, и в акушерстве, он смело приступил к выполнению  чревосечений, в том числе и кесаревых сечений. « С этой целью в клинике были устроены две операционных комнаты современного типа – одна для операций, сопряженных со вскрытием брюшины, другая для операций менее сложных и вместе для перевязок. Комнаты эти были снабжены всем необходимым для безгнилостного производства операций» ( Н.И. Горизонтов и др.. — Сб. работ по акуш. и гинек., посвященный проф. В.С. Груздеву к 25-летию его врачебно-ученой деятельности: Петроград, 1917-1923, стр. 12).

1

В 1916 году проф. В.С. Груздеву исполнилось 50 лет жизни и 25 лет его творческой деятельности. Ученики подвели итог и опубликовали упомянутый выше юбилейный сборник. В нем имеется перечень печатных работ В.С. Груздева, состоящий из 56 пунктов. Но среди них нет публикаций по кесареву сечению. Нет публикаций о КС и в перечне работ сотрудников клиники.

Однако, в том же сборнике помещена заглавная статья Н.И. Горизонтова, М.С. Малиновского и А.И. Тимофеева «Казанская акушерско-гинекологическая клиника в ее прошлом и настоящем» ( стр.9-68). Статья очень подробная, с многочисленными фотографиями. А самое главное в ней помещены  отчеты акушерского и гинекологического отделений.  И вот на 61-й странице (рис.2) читаем: «Из акушерских операций за 15 лет в клинике были применены … кесарское сечение классическое – 8 (0,2%)». К сожалению, в тексте нет комментария к этим восьми операциям.

 Рис.2

2

         Но ведь должно же быть где-нибудь упоминание проф. В.С. Груздевым об этой операции? В те годы КС было такой редкостью, что не описать каждый отдельный случай было нонсенсом. В этом убеждает нас пример И.М. Львова (см. нашу книгу «Лихачевский родильный дом». Казань, 2011, стр. 67-74). В публикации, указанной выше (Практическая медицина, 2012, № 9, стр.193) мы, ссылаясь на Н.И. Побединского, писали, что до 1913 года проф. В.С. Груздев сделал 5 КС, но не опубликовал их. Следовало разобраться в этом вопросе.

Возвращаемся к перечню печатных работ проф. В.С.Груздева.

Просматривая его, мы обратили внимание на одну из ранних публикаций. Это – «К технике брюшных чревосечений» (Русский Врач, 1903, № 1, стр.1-26 и № 2 стр.47-50). Напомним что, КС состоит первоначально из чревосечения с последующим разрезом матки! Открываем первоисточник и читаем: «Громадное преимущество чревосечений по сравнению с влагалищным заключается, как известно, в большей доступности операционного поля взору и рукам оператора …  Зато, брюшное чревосечение по сравнению с рукавным, бесспорно представляет и некоторые крупные невыгоды … главнейшая же невыгодная сторона его заключается в возможности более обширного и потому более опасного заражения брюшины» (стр.1).

В связи с этим автор подробнейшим (!) образом излагает обеспечение брюшных чревосечений. Приводим с некоторыми сокращениями.

«Все операции, соединенные со вскрытием брюшной полости, я делаю в нарочито для того предназначенной операционной комнате … Накануне каждого чревосечения пол, стены и отчасти потолок операционной, а равно и находящаяся в ней мебель моется водой с зеленым мылом, обильно орошается водою же из гидропульта, затем вытирается чистыми тряпками, смоченным в растворе сулемы, после чего операционная наполняется паром и запирается до начала операции.

Инструменты … специально стерилизуются непосредственно перед операцией кипячением …

Вата, марля и т.п. материалы обеспложиваются паром под давлением в автоклаве …

Во время операции инструменты размещаются в стеклянных чашках, наполненных карболовым раствором …

Губок при операциях я вовсе не употребляю; вместо них … служат стерильные марлевые компрессы …

Для лигатур и швов при чревосечениях я пользуюсь шелком, кетгутом и оленьими сухожилиями. Шелк стерилизуется кипячением в сулемовом растворе. Кетгут – стерилизуется сухим паром …  Стерилизация оленьих сухожилий производится согласно указаниям проф. В.Ф. Снегирева …

Все … перед операцией берут теплую мыльную ванну, переодеваются в стерильные полотняные костюмы …  надевают стерильные полотняные шапочки и марлевые чехлы на нижнюю часть лица …

Руки, участвующие в операции, обеззараживаются по Fürbringerʼy

Больной … накануне операции делают 2 ванны и очищают кишечник … каломелем и промывательными …, дают внутрь азотнокислую соль висмута … сбривают волосы на наружных половых частях, тщательно моют переднюю брюшную стенку теплой водой с зеленым мылом, спиртом и раствором сулемы … кладут на нее, на ночь смоченный в сулемовом растворе компресс, который снимают лишь перед операцией …

Пока больная засыпает ..  еще раз тщательно вымывают ей брюшную стенку» (стр.3).

Далее подробно излагается ход операции, ведение послеоперационного периода и после этого он приводит краткие протоколы 100 чревосечений, сделанных за 2 года, с послеоперационной смертностью в 4%. Просматривая их, обнаруживаем под № 10 описание кесарева сечения: «Г., 27 л., поступила во время 4-х родов. 1-ые  роды окончены, по-видимому, прободением; при 2-х и 3-х произведено лоносечение. Плоский общесуженный таз с коньюгатой в 6,75 стм. 3/III 1901 г. кесарское сечение по сохраняющему способу. В послеоперационном периоде бронхо-пневмония. На 22-й день после операции мать и ребенок выписаны здоровыми». (стр.47).

Итак, судя по протоколу, молодой, только что приступивший к исполнению обязанностей, 34-летний экстраординарный профессор в первый же учебный год решительно начал хирургическую деятельность, рискнув в первом десятке операций сделать КС с благополучным исходом для матери и плода. Это благополучие, как и все последующие КС, сделанные в клинике медфака КИУ, было обеспечено строжайшим порядком, заведенным проф.В.С.Груздевым. Судя по дате это КС было первым в его практике. А где же остальные 7 случаев?

Продолжаем поиск.

При просмотре материалов юбилейного сборника наше внимание привлекла статья И.Р.Ключевского – «К учению об остеомаляции». Стоп! При этой патологии всегда формируется абсолютно узкий таз и, следовательно, родоразрешение кесаревым сечением. Нет ли у И.Р. Ключевского описания этой операции? Перелистываем страницы. Удача! На 132-й странице находим изложение хода операции у 27-летней роженицы при абсолютно узком остеомалятическом тазе. Приводим его с некоторыми сокращениями:

«В 12,5 ч. ночи 15 марта 1907 года было сделано проф. В.С. Груздевым кесарское сечение под хлорформенным наркозом. Разрез … в 15-17 см длиною … проведен по L.alba, преимущественно кверху от пупка, ввиду особенного отвисания живота … разрез матки сделан в области дна по Fritschʼy … быстро извлек ребенка, который тотчас же по извлечении стал кричать … удалил плаценту и оболочки. Опорожненная матка энергично сократилась … маточный разрез был зашит трехэтажным непрерывным кетгутовым швом … оператор промыл брюшную полость раствором Lockeʼa и закрыл брюшную рану этажными швами из кетгута … послеоперационный период протекал безлихорадочно».  

Перелистываем еще несколько страниц и находим описание второго КС. Точно такую же технику использовал проф. В.С. Груздев и в этом случае КС 13 февраля 1913 года с благополучным исходом для матери и плода (там же, стр.136).

Нашелся и  третий случай. В связи с временным закрытием клиники КС было выполнено учеником проф.В.С.Груздева – М.С.Малиновским в Лихачевском родильном доме 18 июня 1914 года с использованием той же техники и также с благополучным исходом для матери и плода(стр.141).

Спасибо И.Р.Ключевскому! Теперь мы знаем не только количество КС, сделанных за 15 лет( восемь ), но и технику их выполнения с донным разрезом матки.

И так,4 операции КС из 8, сделанных до 1916 года, нашлись. Продолжаем поиск. Держим в руках «Сб. работ кафедры акушерства и женских болезней»(Казань,1934 г.,№ 5-6), изданный к 100-летию клиники. На страницах 101-111 обнаруживаем статью асс. М.А. Романова « К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения». В ней автор, излагая случай разрыва матки, пишет следующее: « Больная С.,21 года … Имела одну беременность в 1915 г., которая была закончена на девятом месяце кесарским сечением по поводу эклампсии. Операция была произведена в нашей клинике по способу Fritschа, с донным разрезом матки. Ребенок был извлечен в глубокой асфиксии, оживлен. Разрез в дне матки зашит непрерывным кетгутовым швом в 2 этажа. Послеоперационный период протек гладко и на 18-й день больная выписана из клиники здоровой.»

Ну вот, описания  5-ти КС из 8 обнаружены. Этого вполне достаточно, чтобы иметь представление 1) о той решительности, с которой начал проф. В.С. Груздев внедрять эту операцию в Казани и, главное, 2) об обеспечении безопасности КС для матери и плода. Хорошо представляя себе медицинскую ситуацию тех лет, мы подчеркнем здесь не только профессиональное мастерство молодого профессора, но и его гражданскую позицию, выражающейся большой заботой о сохранении здоровья матери и ее ребенка.

Изложенное выше показывает нам, что успешный почин выполнения приват-доцентом И.М. Львовым операции КС в расположенном рядом с клиникой Лихачевском роддоме, перешел в надежные руки. Спросите почему перешел? Ответ грустный: 26 ноября 1904 года И.М. Львов скончался в расцвете своих творческих сил. Им было выполнено 6 классических КС и все с благополучным исходом для матери и ребенка: № 1(1896), №2 и 3(1898), №4 (1899). Следующие 2 КС сделаны им уже в 20-ом веке: №5 и 6(1903)  и описаны Б.Н. Агафоновым (Русский Врач, 1906, №15, стр. 441 – 444 ).

Как мы установили выше, свою первую операцию КС проф. В.С. Груздев сделал 3 марта 1901-го года, то есть еще при жизни И.М. Львова. С большой уверенностью можно сказать, что встречаясь, они несомненно, обсуждали достигнутый ими успех выполнения КС и обменивались опытом.

Спустя несколько лет, а именно в 1922 году, проф.В.С.Груздев издал руководство «Курс акушерства и женских болезней» (Берлин, 1922, часть вторая, в 2-х томах). Во втором томе описанию КС посвящено 24 страницы.

По свидетельству автора «… акушеры долго продолжали крайне неохотно применять эту операцию на живых, так как несовершенства техники, а главное – несоблюдение правил асептики делали ее почти абсолютно смертельной для матери … Лишь с введением в оперативную практику сначала антисептики, потом асептики быстро исчез прежний страх акушеров перед кесарским сечением, и последнее стало широко применяться не только по абсолютным, но и по относительным показаниям» (стр.374-375).

Далее, он очень подробно описывает классическое кесарево сечение, по сути дела соглашаясь с теоретическими рассуждениями проф. Н.Н. Феноменова (см. его «Оперативное акушерство,1892»). Проф. В.С. Груздев в «Курсе…» собственных статистических данных не приводит, но констатирует: «Из всех кесарских сечений, произведенных мною в акушерском отделении Казанской клиники, ни одно не имело смертельного исхода для матери. Еще более благоприятною является, при современных условиях, прогностика кесарского сечения для плода» (стр.385).

Сколько всего было сделано КС проф.В.С.Груздевым к моменту издания «Курса» в 1922 году установить не представилось возможным. Но выше мы видели, что к 1916 году таких операций он выполнил 8. Важнее было выяснить, как был обеспечен благоприятный исход для матери и плода «…  всех кесарских сечений, произведенных мною». Теперь мы это знаем из уст самого В.С. Груздева благодаря его публикации «К технике брюшных чревосечений»(Русский Врач,1903,№1 и 2 ).

Все изложенное проф.В.С.Груздевым более 100 лет тому назад, совершенно не требует комментария. Успех его хирургической деятельности был так значителен и так заметен, что ему было поручено сделать программный доклад на III съезде Российских акушеров и гинекологов. Текст доклада «К вопросу о границах применения лапаротомии с продольным разрезом, лапаротомии с разрезом по Pfannenstielʼю и кольпотомии в гинекологической практике» опубликован в Журнале  акушерства и женских болезней, 1909, № 12, стр.1229. К сожалению сведений в нем о КС нет.

Итак, позиция проф.В.С.Груздева по отношению к КС прояснилась. Оставим его на некоторое время и перейдем ко второму герою нашего очерка, а именно: профессору Александру Игнатьевичу Тимофееву – ученику проф.В.С.Груздева.

Защитив в 1913 году диссертацию на степень доктора медицины, и получив ученое звание профессора, он переехал в Томск. Приступая к работе, он вступительную лекцию студентам Томского университета, посвятил КС. Текст ее, под названием «Современное кесарское сечение», опубликован в Казанском мед. ж., 1924, № 1, стр.384-395. Ознакомление с текстом лекции позволяет заключить, что А.И.Тимофеев был хорошо осведомлен со всеми сторонами и нюансами этой деликатной операции. Однако, ссылок на собственный опыт и каких-либо результатов автор в этой публикации не привел. Вскоре он вернулся в Казань и возглавил акушерско-гинекологическую клинику во вновь образованном в 1922 году Клиническом институте (в дальнейшем – ГИДУВ). Как и его учитель, проф. А.И. Тимофеев развернул хирургическую деятельность, выполняя, в том числе и КС. Попутно укажем, что он первым в СССР внедрил в гинекологию местную инфильтрационную анестезию по А.В.Вишневскому, сделав  под ней в 1925 году экстирпацию матки.

Прошло немного времени, накопился опыт  выполнения КС. Учитель и ученик подвели совместно результаты и опубликовали итоги в солидной статье «К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении» (Казанский мед. ж., 1928, № 8, стр.746-758).

Небольшое отступление. Мы уже неоднократно подчеркивали удивительную аккуратность профессора В.С. Груздева. Беря в руки  подборку Казанского медицинского журнала (т. XXIV,  12 номеров за 1928 год, а это 1360 страниц) из его библиотеки, хранящейся в клинике, обнаружили интересную деталь. В личном штампе  «Библиотека проф. В.С. Груздева» стоит №525. Видимо этим обозначен порядковый номер этой книги. А на титульном листе стоит собственноручно (судя по подчерку) написанный « Инв.1». Этот же номер указан и на лицевой стороне переплета. Что же получается? Из всей огромной библиотеки хозяин выделил и на первое место поставил Казанский медицинский  журнал?  Усматриваем в этом его любовь к своему детищу. Известно, что в1916 году в тяжелые военные годы  Казанский мед. ж. прекратил свое существование, и проф. В.С. Груздев приложил много усилий для его возобновления. Удалось это только сделать в 1921 году. В статье «От редакции» он писал: «Так как «Журнал» является в настоящее время единственным… по временным медицинским изданием в г. Казани, то на его страницах найдут себе место… научные труды врачей, как принадлежащих к составу Медицинского Факультета Казанского Университета, так и вообще работающих в пределах Татреспублики».

В год возобновления издания «Журнал» вышел в  трех номерах. Проф. В.С. Груздев переплел их аккуратно в одной подборке и поставил на полку под «Инв.1».

В следующем 1922 году вышло тоже 3 номера «Журнала». Они были переплетены в кожаный переплет с дарственной надписью «Профессору В.С. Груздеву от редакции и издательского комитета Казанского медицинского журнала». И тоже с надписью «Инв.1»(рис.3)

 Рис.3

3

В эти два года журнал выходил под редакцией проф. В.С. Груздева и доктора В.И. Иорданского.

В 1923 году Казанский мед. ж. вышел уже в 6 номерах, как и планировалось. Ответственным редактором стал проф. В.С. Груздев, секретарем З.Н. Блюмштейн.

Однако вернемся к « Дальнейшему развитию…».

В 1928 году в Киеве состоялся 8 Всесоюзный съезд акушеров и гинекологов. Одним из программных вопросов было обсуждение кесарева сечения. Основной програмный доклад « К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении»  сделали казанцы проф. В.С. Груздев и его ученик проф. А.И. Тимофеев. Текст этого доклада опубликован в «Трудах» съезда (Киев, 1930) и ( рис.4 ) в Казанском мед. ж. (1928, №8, стр. 746-758).

 Рис.4

4

Долгих 28 лет шел проф. В.С. Груздев к подведению этого очередного хирургического итога.

Дело в том, что до этого он, на основе своей обширнейшей практической врачебной работы, завершил опыт педагогической деятельности публикацией объемного руководства «Курс акушерства и женских болезней» в нескольких книгах с атласом (1922 г.).

Затем он подвел итог четверть вековой работы по диагностике и лечению рака матки и выступил с програмным докладом «Борьба с раком матки в условиях современной нашей действительности» на 7-ом Всесоюзном съезде гинекологов и акушеров ( 1926 г.).

И вот теперь наступила очередь акушерству.

Прежде всего авторы указали, что материнская смертность при КС в России (как и во всем мире) до 1880 года была очень высокой и достигала порой 81%.За последующие 10 лет( 1881-1890) благодаря внедрению антисептики, асептики и техники КС по Porro и Senger валовая материнская смертность снизилась до 49,3 %,а редуцированная до 16,4%. В завершающем десятилетии 19-ого века (1891-1900) валовая снизилась до 17,6%, а редуцированная до 7,2%. Это позволило пересмотреть круг показаний. КС стали применять не только по абсолютным, но и по относительным показаниям, взамен плодоразрушающим операциям. В России на защиту расширения относительных показаний  для КС выступил учитель В.С. Груздева — проф. А.Н. Лебедев, произведя первым такую операцию с благополучным исходом в 1886 году (Врач,1886).

 

В первую четверть XX века материнская смертность при КС продолжалась снижаться. В России валовая снизилась до 7%,а редуцированная до 1,7%.Это привело к дальнейшему увеличению частоты КС. Если в Казанской акушерской-гинекологической клинике медфака в 1900-1915 годах она равнялась всего 0,22%,то в последующие 13 лет она возросла до 1,17%,т.е. в 5 раз. В клинике ГИДУВа она составила  0,66%.Объединив материал обеих клиник (59 случаев КС), авторы его тщательно проанализировали и вот что доложили  8-му съезду.

Первое. Валовая  смертность при КС в Казани равнялась 11,8%,а редуцированная 6,8%.

Остающийся после операции рубец на животе « …безобразящий женщин ,  не так редко служит исходным пунктом для грыжи…  Очень часто, — в 20-33 % при цервикальном кесарском сечении и в 55% при классическом…протекает лихорадочно…очень часто развиваются сращения матки с передней брюшной стенкой, сальником и кишками…а матка после кесарского сечения  нередко утрачивает и прочность своих стенок, что сказывается на течение последующих беременностей и  родов…весьма нередко имеет место разрывы матки» ( Казанский мед. ж.,1928, №8,стр.750-751). У авторов было основание так говорить. Мы обнаружили в публикации ученика проф. В.С. Груздева асс. М.А. Романова «К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения» ( Сб. работ каф. акуш. и женск. болезней. Казань,1934,№5-6, стр.102) описание разрыва матки. Суть его в том, что в 1916 году в клинику поступила женщина на сроке беременности 6 месяцев с разрывом матки по рубцу после предыдущих родов кесаревым сечением  с донным разрезом матки по Fritschy, произведенным проф. В.С.Груздевым в 1915 году. Мы предполагаем, что этот разрыв матки был первым не только в акушерской клинике медфака, но и первым в Казани, так как это КС входило в число первых 8-ми операций, выполненных проф. В.С. Груздевым.

Второе. Подробно обсудили показания к КС  «…на основании как личного опыта, так и данных, имеющихся в литературе, наметили.. .следующие показания к производимому кесарскому сечению».

Во-первых-«механические препятствия, которые делают или вообще невозможными роды доношенного плода (абсолютные сужения),или не допускают рождение живого плода per vias naturales (относительные сужения).»

Во-вторых-показания в целях выключения родового акта: предлежание последа, рак шейки матки, зашитые мочевые свищи, выпадение пуповины, варикозные узлы влагалища и вульвы, острый отек вульвы, угрожающий  разрыв  матки.

В-третьих-состояние матери, требующее немедленного прерывания беременности: эклампсия, экстрагенитальные заболевания.

В-четвертых-особая группа показаний, где КС производится в целях выключения предполагаемых опасностей для плода  («профилактические…» показания): лицевое предлежание, неправильное положение плода.

Третье. Определили главные условия выполнения КС: 1)живой и жизнеспособный плод,  2)отсутствие признаков инфекции, 3)надлежащая обстановка( современная операционная ).

Четвертое. Пересмотрев отношение к обезболиванию и не отвергая общего наркоза, авторы «Испытав местную инфильтрационную анестезию в 6 сучаях кесарского сечения, мы также убедились в преимуществах этой формы обезболивания как для матери, так и особенно для плода, и  в настоящее время принципиально применяем при данной операции инфильтрацию тканей 1/3-1/4 % раствора новокаина…Лишь для тех случаев, где кесарское сечение производится по поводу эклампсии, уместно сохранить для него хлороформирование» (там же, стр.755).

Пятое. Обнаружив в литературе 16 различных модификаций КС, авторы склонились «…в пользу разреза в области маточной шейки или нижнего сегмента, вообще в пользу “низкого” кесарского сечения». По их мнению, при этой модификации: проще техника, меньше кровопотеря, меньше опасность инфицирования брюшной полости, легче зашивание раны на матке, лучше условия заживления, реже образуются спайки, меньше опасность разрыва матки по рубцу, реже прикрепление плаценты к рубцу. «Применив трансперитонеальное низкое кесарское сечение в 7 случаях,мы вполне убедились в его преимуществах. Отмечаемое некотрыми авторами трудности извлечения головки плода при низком разрезе матки мы подтвердить не могли, так как во всех случаях это извлечение удавалось нам легко» (стр.757).

Попутно, изучив обширную литературу, авторы обозначили приоритет Osiandera, впервые предложившего «низкое» КС еще в 1805 году.

Надо полагать, что кроме изучения большого количества литературы, немалое значение имело живое общение с коллегами. Подтверждением этому служит экземпляр отдельного оттиска статьи Л. Гусакова, опубликованной за год до съезда во «Врачебной газете» ( 1927, №13-14 ). Этот оттиск хранится в библиотеке проф. В.С. Груздева под № 323 с дарственной  надписью « Глубокоуважаемому  проф. В.С. Груздеву от автора, март, 1928 г.» ( рис.5). Статья озаглавлена « К выбору метода кесарского сечения». Автор несомненно знал о том, что казанские профессора готовят доклад съезду, поэтому за два месяца до его начала ( съезд состоялся 21-26 мая 1928 г.) счел необходимым привлечь их внимание своим предложением отдать предпочтение «низкому» КС. Анализируя мировой опыт, он ссылается на Wettervalda, собравшего «…свыше 3600 шеечных кесарских сечений, и на это количество приходится около 10 разрывов при следующих родах». Это составило всего лишь 0,28% наблюдений. Литературную справку Л. Гусаков подкрепляет краткими протоколами  20-ти успешных  «низких»  КС. Кстати,выступая в прениях, он  активно поддержал «низкое» кесарево сечение, предоставив съезду результаты 36-ти операций  с 0% материнской смертности.

Рис. 5.

5

Заканчивая выступление на  съезде, и склоняя голову перед многотысячелетней историей кесарева сечения, докладчики сочли необходимым «…отметив в нем наиболее важные…изменения, внесенные в этот вопрос в последнее время, дабы подвергнуть их широкому товарищескому обсуждению на настоящем съезде», сформулировать следующие выводы. Приведем их по оригиналу без сокращения.

«1)Признавая вполне желательным расширение круга применения абдоминального кесарского сечения, мы все же считаем необходимым возможно точно установить как показания, так и условия для этой операции и строго придерживаться в практике этих показаний и условий.

2)В интересах как матери, так и особенно ребенка желательно производить эту операцию не под общим ингаляционным наркозом, а под местной инфильтрационной анестезией.

3)Выбор между различными техническими модификациями кесарского сечения должен зависеть от индивидуальных особенностей каждого данного случая, причем, однако, для главной массы случаев наиболее подходящей модификацией надо считать трансперитонеальное низкое, ретровезикальное кесарское сечение.» (там же,стр.757)

Таким образом, к исходу третьего десятилетия XX века, программные докладчики, проф. В.С. Груздев и А.И. Тимофеев, на основании изучения соответствующий литературы и тщательного анализа своего опыта в двух клиниках города Казани, высказались за то, что на том этапе развития КС, эта операция уже заслуживала более широкого применения, при дальнейшей выработке строгих (!) показаний и обязательном (!) соблюдении условий ее выполнения. Они считали лучшей техникой следует признать трансперитонеальное  ретровезикальное КС и предлагали внедрить с целью обезболивания  местную инфильтрационную анестезию.

С содокладами выступили известные акушеры-гинекологи: В.Я. Илькевич, М.Г. Сердюков, Л.А. Гусаков, Г.Г. Гентер, А. Пальмов, С.С. Сахаров, К.Я. Коробицин, А.Н. Орлов, Г.Я. Аришев, Б.А. Козинский, К.К. Скробанский. Всего 11 содокладчиков. Все они высказали свое мнение по положениям, выдвинутым проф. В.С. Груздевым и А.И. Тимофеевым и поддержали дальнейшее изучение и более широкое внедрение в практику  операции КС. Отсылая любопытного читателя к первоисточнику здесь лишь укажем, что по их данным в России материнская летальность при КС колебалась от 2% по М.Г. Сердюкову до 8% по А. Пальмову.

При изучении текстов выступлений перечисленных выше авторов, обращала на себя внимание следующая деталь. Основные докладчики проф. В.С. Груздев и А.И. Тимофеев – это периферия необъятной России. Они располагали всего 59-тью операциями КС. Та же картина и у Л.С.Сахарова (Одесса) – 48 сл., К.Я. Коробицина (Днепропетровск) – 36 сл. и др. Тем не менее им было поручено сделать програмный доклад, а не москвичу В.Я. Илькевичу с соавт., располагавшим  743-мя операциями КС с материнской смертнотью 4,6%. Причем частота КС в Москве выросла с 1921 года по 1927 год более чем в 10 раз.  Или М.Г. Сердюкову (Москва) с его 116-тью операциями КС и материнской смертностью в 2%? Ответ на этот вопрос нам представляется ясным и обоснованным: он заключается в непререкаемом авторитете проф. В.С. Груздева не только как врача, но и как добросовестного научного работника, создавшего свою научную школу. К 1928 году под его руководством выполнено и защищено 10 докторских диссертаций. Издан многотомный капитальный труд «Курс акушерства и женских болезней», третья часть которого «Гинекология» выдержала три издания. Он уже признанный лидер в онкогинекологии. На 7-ом Всесоюзном съезде акушеров и гинекологов в 1926 году он провозглашен корифеем российской науки. Все это и многое другое вызывало доверие к точности и достоверности результатов научных исследований творца Казанской научной школы  акушеров-гинекологов, несмотря на относительное небольшое (59) количество наблюдений. К сказанному уместно будет добавить, что заслуги проф. В.С. Груздева перед отечеством были оценены правительством присуждением ему в 1936 году ученого звания « Заслуженный деятель науки РСФСР ». История подтвердила справедливость такого доверия и такой оценки его труда (см. P.S.).

В прениях по докладу и содокладам выступили 29 человек. Все они – известные акушеры-гинекологи: В.В. Строганов, Л.И. Бубличенко, Н.И. Кедрова, С.А. Селицкий, Р.В. Кипарский, Р.Г. Шушаниа, М.П. Шполянский, И.Е. Тиканадзе и другие. Их дискуссия изложена в «Трудах» съезда (Киев,1930) на 11 страницах (243-254). И если любопытный читатель прикоснется к ним, то он почувствует тот жар, с которым отечественные ученые защищали судьбу матери и ее плода.

В заключительном слове председатель заседания проф. Ф.А. Соловьев 1) предостерег от излишнего увлечения КС, 2) призвал к «внесению большей ясности» в показания и 3) к соблюдению условий выполнения КС, а также  4) указал на то, что большинство участников съезда высказалось за «разрез матки внизу, ретровезикально».

На этом съезде было привлечено внимание к  новой проблеме, а именно: к разрыву матки по рубцу после КС . Однако это уже другая проблема, изучение  развития которой будет посвящен следующий очерк, в котором читатель узнает о дискуссии, возникшей в середине 20 века и продолжающейся до настоящего времени.

P.S. Весь 20 век в СССР, непрерывно шло изучение вопросов о КС, поставленных на 8 съезде в 1928 году. Выражаясь образно, было сломано не мало копий….

Рубиконом, явился Оренбургский объединенный пленом Правлений Всесоюзного и Всероссийского обществ акушеров-гинекологов (1979). Все три вывода программного доклада проф. В.С. Груздева и А.И. Тимофеева, озвученных 8-му Всесоюзному съезду акушеров-гинекологов в 1928 году, получили подробнейшее изучение на этом пленуме. Через 50 лет после этого съезда были обстоятельно обсуждены   показания и подтверждены условия выполнения КС.   Одобрено и рекомендовано широкое внедрение «низкого» КС. В заглавном докладе  профессоров Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и  В.И. Кулакова убедительно прозвучало: «Большое значение для исхода оперативного вмешательства , имеет техника кесарева сечения. При этом методом выбора должно быть рассечение матки в нижнем сегменте».

Однако, было изменено отношение к обезболиванию при КС. Благодаря новой отрасли медицины — анестезиологии и реанимации, вооруженной специальной аппаратурой и лекарственными препаратами, стало возможным и более эффективным, чем местная инфильтрационная анестезия, общее и  регионарное обезболивание. Ответы на все эти вопросы любопытный читатель найдет в «Тезисах докладов Объединенного Пленума Правлений Всесоюзного и Всероссийского научных медицинских обществ акушеров-гинекологов» ( М., 1979 г.). Здесь лишь укажем, что в последующем вышла серия монографий о кесаревом сечение, хорошо известных сегодняшнему поколению врачей акушеров-гинекологов ( В.В. Абрамченко, Е.А., Ланцев, 1983; А.С. Слепых,1986; В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский и др.,1993,1997; В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова,1998 ).

В заключение очерка считаем необходимым сказать, что по современным установкам  благополучный исход операции кесарева сечения обеспечивается тремя квалифицированными бригадами, а именно: 1) анестезиолог и анестезист,  2) хирург, ассистент, операционная сестра, акушерка, санитарка, 3) неонатолог, детская медсестра. Операция выполняется в оборудованной по современному требованию операционной. Первые дни послеоперационного периода проводятся в палате интенсивной терапии под совместным наблюдением врачами акушером и анестезиологом.

Не менее половины всех КС выполняется в плановом порядке. В учебнике «Акушерство» под редакцией академика Г.М. Савельевой ( М., 2000) показания к КС включают при беременности 29 пунктов, а в родах – 9 пунктов.

« Для оценки того или другого оперативного приема с целью рекомендации его для широкого применения необходимо знать статистику многих лиц и клиник, так как индивидуальные доклады очень часто представляют дело в лучшем свете, чем то дает массовая статистика» (В.В. Строганов, 1928 г).

Немного статистики. На протяжении всего 20-го века шла напряженная работа коллективов кафедры и клиники им. проф. В.С. Груздева, основанная на преемственности достижений поколений. Опубликовано более 30-ти научных работ по КС, включая и диссертационный уровень. С 1984 по 1988 год клиника претерпела реконструктивно-капитальный ремонт и приступила к работе в обновленном виде.  В итоге к концу века за 1988 – 2000 годы было выполнено 2040 кесаревых сечений.  В  97,6% операций  разрез на матке делался в нижнем сегменте. Частот КС возросла с 0,2% ( 1916 ) до 20% ( 2000 ), то есть в 100раз. Материнская летальность снизилась с 6,8% ( 1928 ) до 0,044% ( один случай в 1993 году от тромбоэмболии легочной артерии ), то есть в 150 раз. Перинатальная смертность также имела тенденцию к снижению. Особенно это наглядно  демонстрирует динамика перинатальной смертности за последние 10 лет века, которая с 40-59‰ (1991-1992 ) снизилась до 19-20‰ (1994-1995 ), а в отдельные годы – до 5-9‰ (1993,1998). На указанное количество операций имел мест только один случай перитонита в 1988 году. Своевременная экстирпация матки с трубами способствовала выздоровлению родильницы.  В  последующие годы этого грозного осложнения не было. Плодоразрушающие операции не применялись вовсе.

Opera et studio – трудом и старанием.

 

Л.А. Козлов, д.м.н., профессор, Н.В. Яковлев, к.м.н., ассистент, П.Д. Овчинников, студент 5-го курса.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. – проф. А.А. Хасанов ).