ДЦП: врачу-неврологу на заметку


ДЦП: врачу-неврологу на заметкуДетский церебральный паралич (ДЦП) занимает значительное место среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков как у нас в стране, так и за рубежом. ДЦП как следствие мультифакториального дизонтогенеза центральной нервной системы характеризуется многообразием клинических проявлений, на преодоление которых в течение многих лет с большей или меньшей степенью эффективности были направлены усилия специалистов различных профилей. Это одно из тех заболеваний, которые часто приводят к тяжелой инвалидности. Частота ДЦП составляет от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество детей угрожаемых по развитию ДЦП значительно больше.

О современных методах лечения ДЦП нам рассказала детский невролог, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ, член-корреспондент АН РТ Дина Дамировна Гайнетдинова.

Многократно подчеркивается необходимость и возможность ранней постановки диагноза ДЦП в первые месяцы жизни больного ребёнка, раннего начала восстановительной терапии  с обеспечением этапности и непрерывности комплексной реабилитации.  В отличие от взрослых, у значительной части детей потребность в реабилитации возникает с первых дней или недель их жизни и продолжается до достижения взрослого возраста. Возникшие внутриутробно или в раннем постнатальном периоде дефекты нарушают ход онтогенетического развития ребенка. Поэтому процесс преодоления дефектов у детей гораздо более длительный и сложный, чем просто восстановление функций, нарушенных болезнью. Он включает в себя как меры воздействия на первичный дефект, так и меры воздействия на вторичные нарушения дизонтогенетического характера, а также целенаправленное активное формирование биологических предпосылок, необходимых для первичного приспособления ребенка к социальной среде. У ребенка в этом процессе сложно, а порой и невозможно, выделить отдельные этапы, так как они являются звеньями единого процесса, осуществляемого параллельно в одно и то же время в течение всего периода онтогенетического развития ребенка.

Нельзя понять установку некоторых врачей сохранять неопределённый диагноз перинатальной энцефалопатии, чаще всего без точного описания симптомов и синдромов поражения ЦНС, до 1-1,5 лет жизни больного ребёнка, даже в тех случаях, когда диагноз ДЦП уже очевиден. В последние годы появилась совершенно неадекватная тенденция затягивать постановку диагноза ДЦП и далее 1-1,5 лет жизни ребёнка, что приводит к неадекватно позднему лечению детей и усугублению патологических проявлений болезни, нарастанию степени их инвалидности.

В настоящее время имеется хорошо налаженная система лечения, абилитации и реабилитации детей с ДЦП. Необходим целостный подход к реабилитации этих больных с объединением усилий профессиональных специалистов и членов их семей в соблюдении непрерывности процесса реабилитации, что позволит обеспечить им полноценную жизнь с возможностью самостоятельно ходить, учиться и работать.


Основное место в клинике ДЦП занимают двигательная патология и нарушения психоречевого развития. Соответственно, на первое место в фармакотерапии спастических состояний выступают миорелаксанты. К медикаментозному лечению также можно отнести введение ботулинового токсина А (токсин ботулизма типа А) — пресинаптический блокатор транспорта ацетилхолина в холинергических синапсах. При локальном внутримышечном введении раствора препарата происходит блок нервно-мышечной передачи и наблюдается стойкое расслабление инъецированных мышц и уменьшение в них боли.

В настоящее время наряду с медикаментозными методами в комплексной терапии ДЦП широко используются и немедикаментозные методы лечения. К ним относятся методы физической реабилитации, функциональной нейрохирургии и  хирургические методы терапии. В последние десятилетия с целью лечения двигательных расстройств у больных ДЦП, созданы много методик лечебной гимнастики, отличающихся принципиально друг от друга.

Наиболее востребованными в последние годы являются методики лечебной гимнастики, основанные на эволюционных (кранио-каудальных) закономерностях развития моторики здорового ребенка. Одной из них является методика Берты и Карел Бобат (1976, 1983). Методику Б. и К. Бобатов расширил  и дал свою модификацию В. Войта. Принцип Войта — изменение мышечного тонуса в процессе рефлекторных движений. Эта методика заключает в себе способность формирования глобального стереотипа движений, т.е. образца движений, которые распространяются по всему телу. Широко используется метод кондуктивной педагогики, которая базируется преимущественно на образовательной модели вмешательства и объединяет педагогические и реабилитационные цели в одной программе с использованием приемов локального характера, такие как «потряхивание» по Фелпсу, приемы расслабления верхних конечностей по Мишелю ля Матье, постизометрической релаксации мышц для устранения спастического напряжения и сокращения мышц. Высокоэффективной технологией лечения пациентов с детским церебральным параличом является система интенсивной нейрофизиологической реабилитации, в основе которой лежит биомеханическая коррекция позвоночника и крупных суставов, в сочетании с комплексом лечебных мероприятий.

С 1991 года в нашей стране применяется метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) двигательных нарушений у больных ДЦП с использованием различных модификаций костюма космонавта, суть которой заключается в том, что с помощью специальных костюмов обеспечивается нормализация траекторных характеристик локомоторных актов, осуществляемых туловищем и ногами на фоне дополнительной силовой нагрузки по длинной оси тела.


В восстановительном лечении детей, страдающих ДЦП, широко используется массаж. Избирательный массаж направлен на укрепление мышц разгибателей, осуществляющих перемещение тела в пространстве, фиксацию больного в вертикальном положении. Чаще других видов массажа применяется рефлекторно – сегментарный массаж в модификации Ю. П. Милентьева. С целью улучшения проведения нервных импульсов и профилактики контрактур, специальные приемы массажа по Монакову (1988), применяется точечный массаж по К.А.Семеновой (1972).

Физиотерапия является существенной частью лечения детей с ДЦП. Физические методы лечения как фактор патогенетической терапии вызывают сложную нейро – гуморальную реакцию в организме больного. В основе их действия лежат возникающие безусловные и условные рефлексы, способные влиять на течение основных процессов в ЦНС.

Основными средствами физиотерапии являются: электростимуляция мышц в покое и в ходьбе, магнитотерапия, баротерапия, электрофорез с лекарственными препаратами, теплолечение – парафино-озокеритовые и грязевые аппликации.

Широкое распространение получил метод воздействия холодом на спастические мышцы, который угнетает чувствительность таких рецепторов, как мышечные веретена и снижает скорость проведения импульсов по нервным волокнам. В настоящее время методы локальной гипотермии и криоконтраста (чередование локального теплового и холодового воздействия) широко используются в комплексном лечении спастических форм церебрального паралича в поздней резидуальной стадии с целью снижения спастического тонуса в мышцах.

Одним из вариантов является использование транскраниальной микрополяризации (ТКМП) в сочетании с магнитно – импульсной стимуляцией. Метод используется с целью уменьшения выраженности гиперкинезов у больных ДЦП, снижения спастичности. Принцип магнитно – импульсной терапии состоит в генерации быстро меняющихся магнитным полем импульсов тока, деполяризующих мембраны нервных клеток и их аксоны, и вызывающих в них возникновения потенциала действия. Метод позволяет активировать нервную ткань, на глубине недостаточной или труднодоступной для электрической стимуляции, воздействуя на глубоко расположенные нервы. Терапевтический эффект применения транскраниальной микрополяризации и магнитно – импульсной стимуляции, при воздействии на спинальные ганглии и задние корешки спинного мозга, способствуют повышению активности альфа – мотонейронов и приводят к снижению спастичности и гиперрефлексии. Магнитотерапия используется для улучшения нервно – мышечной проводимости, кровообращения и трофики тканей.

Одним из методов воздействия на больных, является регионарная баротерапия (нормоксическая лечебная компрессия). Обоснованием применения баротерапии у данного контингента больных является ее положительное влияние на мышечный тонус, обменные процессы в суставах, уменьшение тканевой гипоксии, ускорение репаративных процессов. Большинству детей показан электрофорез с лекарственными препаратами. Применяется электрофорез с растворами прозерина и эуфиллина на поясничную область и нижние конечности.

Широкое распространение получил в последние годы метод рефлексотерапии, воздействующий через биологически – активные точки в месте введения, так и оказывающий общее рефлекторное воздействие на организм.

В общем комплексе восстановительного лечения детей с парезами нижних конечностей значительную роль играет современное и целесообразное ортезирование. С целью профилактики контрактур и деформаций применяются различные ортопедические средства: тутора, ортопедическая обувь, корсеты, головодержатели и другие устройства, предназначенные для обеспечения достаточной опороспособности пораженной конечности. Конечным итогом лечебного ортезирования является перестройка функции опорно – двигательного аппарата. В прогностическом плане ортезирование наиболее эффективно у больных с диплегической, атонически-астатической, гиперкинатической и гемипаретической формами ДЦП и значительно осложнено у больных с двойной гмиплегией.

На всех этапах применяют комплексное лечение, предусматривающее восстановление нарушенных функций с помощью лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических, ортопедических процедур, медикаментозных средств. Большое значение имеют активная коррекционно-воспитательная работа и необходимая логопедическая помощь. Число адаптированных к трудовой деятельности лиц может возрасти за счет правильно осуществляемых реабилитационных мероприятий. Реабилитационные мероприятия при ДЦП направлены на коррекцию двигательного дефекта, формирование повседневной независимости пациента в плане ухода за собой, улучшение двигательной активности и адаптацию при передвижении, улучшение возможностей общения, социальное и эмоциональное развитие, образование и обучение, адаптацию при нарушении глотания, жевания, коррекцию мотивационных нарушений. Присоединение общепринятых физиотерапевтических процедур (грязевые и обычные ванны, массаж, электромиостимуляция) приводит к сокращению сроков реабилитации в среднем на 20%.

В последние годы совершенствование медицинской помощи новорожденным и детям дошкольного возраста расширило возможности профилактики и ранней реабилитации последствий перинатальной патологии нервной системы в нашей республике. Большинство современных высокотехнологичных  реабилитационных методов раннего восстановительного лечения представлено в Детской республиканской клинической больнице (ДРКБ), на базе которой организована Клиника реабилитационного сопровождения детей. Цель Клиники реабилитационного сопровождения детей ДРКБ заключается в проведении последовательной, комплексной, этапной и непрерывной реабилитации пациентов с нарушениями развития и их последствиями с первого дня нахождения пациента в больнице. И это направление восстановительного лечения обращено, прежде всего, на профилактику ограничений функций и жизнедеятельности у детей с последствиями нейротравмы, ортопедических нарушений,  перинатальной патологии нервной системы (вследствие которой и формируется ДЦП).

Гульнара Абдукаева