Депрессивные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков


В последнее годы в России распространенность ожогов стала нарастать, а среди госпитализированных обожженных 41,7% составили дети. Одной из проблем периода отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков является формирование психопатологических расстройств. В статье рассмотрены факторы, определяющие формирование этих расстройств и варианты их клинических проявлений в зависимости от возраста больного, стадии и тяжести ожоговой болезни. Установлены особенности депрессивных расстройств и их дифференциальная диагностика с соматическими нарушениями.

Техногенные аварии и катастрофы в последние десятилетия в мире приняли глобальный характер. В результате нарастающей урбанизации населения планеты (к 2010 году в городах будет проживать половина человечества) увеличивается численность людей, пострадавших от чрезвычайных ситуаций техногенного и смешанного генеза. Угрозы техногенной проблемы свойственны и России. Так, травматизм различного генеза занимает 2-3-ю позиции в ряду причин смертности и инвалидизации. Что же касается ожогов, то этот вид поражения находится на третьем месте среди травм различного происхождения мирного времени [5, 7, 9].

В последнее годы в России распространенность ожогов вновь стала нарастать и составила 294,2 случая на 10 тыс. населения [7]. Среди госпитализированных обожженных в 2002 году в РФ 58,3% составили взрослые и 41,7% дети [5, 7]. При массовых ожоговых поражениях дети и подростки составляют 22-25% от общей структуры санитарных потерь [1]. Вместе с тем, многие дети страдают в результате бытовой травмы [4, 7]. Доказано, что чем меньше возраст ребенка, тем больше угроза несчастного случая. По мнению Н.Д. Казанцевой (1988), дети в возрасте до 1 года составляют 7% от общего числа обожженных. Из них 44,5% опрокидывают на себя горячие жидкости, 27% прикасаются к раскаленным предметам, в 15% случаев ребенок является жертвой неосторожности взрослых. В дошкольном возрасте распространенность ожогов увеличивается и встречается у школьников в 5 раз чаще, чем у детей до 1 года. Этот травматизм у девочек связан с неумелым выполнением работы по дому, а у мальчиков является следствием озорства. Среди этиологических факторов при термическом травматизме у детей преобладают горячие жидкости — 85%, пламя — 11,2%, электрический ток — 3,8% [4]. Применение современных способов лечения способствует выживанию больных с тяжелыми и обширными ожогами. В связи с этим возросло число сложных последствий ожогов [3].

В современном понимании ожоговая болезнь органически объединяет как местное изменение кожи, так и сложный комплекс вторичных изменений. Именно эти вторичные изменения часто приобретают самостоятельное значение, определяя течение и исход заболевания. Это обуславливает необходимость изучения ожоговой патологии и ее последствий, как в целом, так и с точки зрения психиатрии. Если о нервно-психических расстройствах острого периода ожоговой болезни у детей имеется хотя бы незначительное количество научного материала, то о психопатологии периода последствий этого заболевания сведений практически нет [10]. В связи с тем, что данная лекция посвящена одной из проблем периода отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков, следует уточнить, что под понятием «период отдаленных последствий» подразумевается отрезок времени спустя 3 и более лет после перенесенной термической травмы [8].

Оценка тяжести ожогового поражения чаще проводится по индексу Франка. Согласно индексу Франка, малая площадь глубокого поражения соответствует по степени тяжести ожогу большой площади. Этот показатель учитывает также тяжесть ожогового шока и ожога дыхательных путей.


Исследования показали, что на формирование психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни особое влияние оказывают следующие факторы: тяжесть термической травмы (индекс Франка 90 единиц и более), возраст на момент травмы, резидуально-органическая церебральная недостаточность, косметический дефект видимых частей тела [8]. Психопатологические расстройства периода отделенных последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностной симптоматикой, а также энцефалопатией [8].

Известно, что диагностику психопатологических расстройств у детей и подростков целесообразно проводить на синдромологическом уровне. Согласно работам Г.Е. Сухаревой (1959) и В.В. Ковалева (1978), это особенно адекватно в период возрастных кризов. Именно в это время наиболее отчетливо происходит синдромообразование. Нозологическая диагностика при этом достаточно сложна, так как клиническая картина может исчерпываться изоморфной симптоматикой, характерной для определенного возраста, но нозологически нейтральной [2]. В изучении психопатологических расстройств также должен использоваться возрастной подход и концепция детского дизонтогенеза. Однако при этом нельзя недоучитывать роль психотравмирующих факторов и влияние пролонгированного стресса, каковыми являются как период лечения с его многочисленными болезненными процедурами и операциями, так и сформировавшийся косметический дефект.

Депрессивная симптоматика при ожоговой болезни начинает манифестировать еще на острых стадиях болезни, сохраняясь в реконвалесцентном и постреконвалесцентном периодах [8]. Депрессивные проявления острого периода ожоговой болезни развиваются постепенно; с переходом заболевания в очередную стадию симптоматика нарастает. В постреконвалесцентном периоде аффективные нарушения становятся доминирующими, особенно при формировании уродующих дефектов видимых частей тела, определяя поведение пострадавших и процессы их адаптации.

Как показали проведенные наблюдения [10], депрессивная симптоматика формируется у пострадавших предподросткового и подросткового возраста при тяжести поражения превышающей 90 единиц индекса Франка и сформированности уродующих дефектов видимых частей тела, а именно лица, головы, шеи, верхних конечностей. Степень выраженности косметического дефекта при этом, как правило, большая и соответствует 4 баллам (максимум 5 баллов). Таким образом, поражение видимых частей тела вполне объясняет появление депрессивной симптоматики уже в остром периоде ожоговой болезни.


Наиболее полная представленность депрессивного синдрома имеет место у пострадавших предподросткового и подросткового возрастов.

У детей более младшего возраста депрессивные проявления стерты, имеют фрагментарный характер. Преобладающими при этом являются соматовегетативные расстройства в виде пресомнических нарушений, пониженного аппетита, а также измененной терморегуляции с неадекватными повышениями температуры. Соматические расстройства сопровождаются капризностью, плаксивостью, психомоторным беспокойством и жалобами на скуку. При нарастании соматического компонента дети практически полностью утрачивают аппетит, худеют. У них появляется склонность к затяжным простудным и инфекционным заболеваниям. Такое состояние соответствует термину «психическое истощение» (по Тгаmег М., 1964). Поскольку проявления депрессии у пострадавших, особенно без выраженных косметических дефектов, расцениваются клиницистами как соматические заболевания или их астенические последствия, такие дети попадают обычно в поле зрения врачей-интернистов, то есть депрессии остаются вне внимания специалистов. Отсутствие адекватной терапии усугубляет болезненное состояние: дети становятся безрадостными, безразличными, порой злобными. Периодически у части больных могут возникать депрессивно-дисфорические состояния, проявляющиеся вспышками агрессии, драчливости, негативизмом; у других появляются депрессивно-дистимические состояния с плаксивостью, капризностью.

Депрессивные проявления у пострадавших детей становятся наиболее заметными в игровой деятельности. У них при этом меняется характер игр: ранее подвижные, даже гипердинамические дети становятся склонными к одиночеству; имеется тенденция к избеганию подвижных игр, отказу от любимых или новых игрушек, просмотру телепередач.

Подавленное состояние постепенно сменяет волна психомоторного возбуждения с тревогой, вегетативными реакциями в виде гиперемии или побледнения, гипергидроза, повышенной жажды, тремора, ознобоподобной дрожью. Такие состояния напоминают диэнцефальные кризы.

Уже в дошкольном возрасте дети начинают предъявлять жалобы ипохондрического характера в виде неприятных ощущений или болей в разных частях тела, чаще в местах бывших ожоговых поражений. У пострадавших также выявляются признаки физического недомогания с жалобами на головокружение, сердцебиение, боли в животе. Эти расстройства носят достаточно стойкий характер, оформляясь в соматоалгический синдром, который при отсутствии коррекции имеет тенденцию к нарастанию.

Ближе к препубертатному возрасту жалоб с ипохондрической окраской становится все больше. В пубертатном периоде они буквально маскируют депрессивную симптоматику. Видимо такое нарастание ипохондрической симптоматики в структуре депрессии обусловливается, как писал В.В. Ковалев (1978), усилением значения физического «Я». Формирующийся комплекс ощущений своей «схемы тела» при этом сопровождается новыми соматическими ощущениями. Повторяющиеся вегетативные нарушения изменяют интеро- и проприорецепцию, то есть также привносят новые, порой неприятные ощущения. Такое неприятное сочетание «новизны» своей «схемы тела» во время ожоговой болезни и в периоде ее отдаленных последствий, совпавшее с пубертатным возрастом, видимо, является значимым звеном в формировании депрессивно-ипохондрической симптоматики.

Известно, что уже в дошкольном возрасте могут наблюдаться эпизоды депрессивной дереализации. У пострадавших от ожогов дереализация наблюдается еще в острых стадиях болезни не только на фоне интоксикации, но и после снятия повязок, когда дети говорят, что они «постарели». Конечно, не исключено, что за время длительного пребывания в повязках ребенок просто взрослеет, поэтому восприятие своего облика как «постаревшего» после длительного перерыва является вполне оправданным. Слово же «постаревший» может быть синонимом слову «повзрослевший». Однако, в периоде отдаленных последствий восприятие себя «состарившимся» видимой причины уже не имеет. Причем, дети при этом не просто констатируют, что они «состарились», у них даже может появляться страх постарения. Именно поэтому данные жалобы целесообразно расценивать как расстройство восприятия — дереализацию.

При необходимости посещения пострадавшими детьми дошкольных учреждений у них заметно возрастает тревожно-депрессивный компонент депрессий. Особенно это заметно у детей с косметическими послеожоговыми дефектами. Несмотря на свой возраст, дети уже достаточно хорошо осознают свою внешнюю непривлекательность, что усугубляется проявлениями нездорового интереса к их дефектам или давящим одеждам со стороны сверстников. Необходимо отметить, что одним из методов лечения келлоидных рубцов является длительное ношение (в течение нескольких лет) специальной давящей одежды и масок.

Реакция на нежелание посещать дошкольные учреждения может протекать в виде фрагментарных псевдоневрологических расстройств по типу астазии-абазии. Дети в таких случаях жалуются на боли в конечностях; у них может появляться нарушение чувствительности по типу «носка», ухудшается походка. Могут также формироваться и другие псевдоневрологические расстройства, например, нарушение зрения.

Нередко в структуре психосоматического эквивалента депрессий у пострадавших детей может появляться достаточно стойкий энурез. Его эпизоды при этом обычно провоцируются сомато- и психогениями.

На фоне депрессии пострадавшие младшего школьного возраста достаточно часто болеют простудными и инфекционными заболеваниями, которые порой принимают тяжелое и затяжное течение, усугубляющее астенизацию, что, в свою очередь, усложняет и маскирует депрессивную симптоматику. Все это укладывается в понятие «сомато-психического синергизма» [6], связанного со снижением психофизического тонуса. Его дальнейшее снижение влечет потерю игрового интереса, нарушение концентрации внимания, возникают затруднения в учебе. В школьном возрасте у пострадавших также заметно нарастает тревожно-депрессивный компонент. Присутствие тревоги обнаруживается по косвенным признакам: психомоторному беспокойству с неусидчивостью, назойливостью; при появлении новых лиц или смене ситуации дети начинают капризничать, плакать, а имеющие косметические дефекты — прячутся, отказываются выходить из своей комнаты.

При преобладании депрессивно-дисфорического компонента депрессии имеют место раздражительность с гневливостью, иногда со злобностью и агрессией, направленной на окружающих. Наиболее ярко симптоматика агрессивности проявляется у пострадавших с уродующими косметическими дефектами, особенно в случаях, когда им становится известно, что они пострадали не по своей вине. В случаях получения ожогов по вине матери, например в раннем возрасте, неприязнь к ней со стороны ребенка также бывает значительной.

Ипохондрические расстройства на фоне депрессии периода отдаленных последствий ожоговой болезни провоцируются различными психогениями. Так, при упоминании о чьей-то смерти или тяжелой болезни, особенно близкого человека, состояние пострадавшего ребенка резко ухудшается. Тревога при этом усиливается, может появляться состояние психомоторного возбуждения со страхом смерти. Возможно также появление мыслей о наличии у себя какого-то тяжелого заболевания, что обусловлено неприятными ощущениями вегетативного характера.

Известно, что страх является «универсальной» реакцией детей, особенно младшего возраста, а пугливость — их физиологической особенностью. П.К. Ушаков (1973), В.Н. Мамцева (1988), исследовавшие эту проблему, обнаружили постепенную замену страхов (к 10-12 годам) меланхолическими состояниями, что позволяло определить страхи как «эквивалент» депрессий. У детей, пострадавших в результате ожогов, страхи имеют достаточно большую представленность в структуре депрессивных расстройств. При этом обнаруживается усиление «физиологических» детских страхов на фоне астено-депрессивного и тревожно-депрессивного компонентов депрессии, что проявляется следующими страхами: темноты, одиночества, животных, «белых халатов», медицинских манипуляций. Данная симптоматика, проявляющаяся на фоне депрессии, практически не редуцируется, а наоборот — оживляется у детей всех возрастов и даже подростков. Преобладающим при этом является страх угрозы существованию, что сопровождается нарушениями сна, кошмарными сновидениями, психомоторным возбуждением. Иногда даже появляется страх ракового перерождения рубцов, который достигает степени фобии. Такие канцерофобии порой обусловливаются врачебными ятрогениями.

На фоне депрессивных расстройств в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни могут возникать сенситивные идеи отношения. У детей появляется недовольство родными и близкими. К сожалению, для этого порой имеются достаточные основания, так как по мере отдаления от острого периода заболевания, родственники подчас становятся менее внимательными, а в случаях особо тяжелого исхода — они просто устают от проблем, привнесенных травмой ребенка. Дети при этом начинают сомневаться в любви родителей к ним. Появляется чувство ревности по отношению к другим детям, что иногда сопровождается даже попытками причинить им боль. Наиболее ярко ревность проявляется у пострадавших с уродующими дефектами. Такие дети, да и подростки, задают следующие вопросы: «Любите ли вы меня» или наоборот — «Я урод, и любить меня нельзя». Любое замечание или недовольство родителей в адрес пострадавшего может спровоцировать психомоторное возбуждение с криком, плачем, угрозами, вплоть до демонстрации суицидальных попыток. Наиболее вероятны суицидальные демонстрации у пострадавших с уродующими косметическими дефектами видимых частей тела. Дети и подростки, не имеющие выраженных косметических дефектов, в неприятной для них ситуации чаще умолкают, психологически отгораживаются.

Сенситивные идеи отношения у пострадавших детей, посещающих школу, обычно имеют связь с проблемами успеваемости. Они считают, что учителя и сверстники их просто недолюбливают. Наиболее часто такие мотивы звучат у детей с косметическими дефектами видимых частей тела. Необходимо отметить, что, к сожалению, для формирования этих идей могут иметься веские основания.

Иногда на фоне депрессии формируется патологическое фантазирование. Такая симптоматика чаще возникает у детей в возрасте 6-8 лет и достигает максимума в 10-12 лет. Фабула фантазий при этом соответствует аффективному фону и включает, например, сцены похорон, катастроф, ситуации бытовой травмы. У детей, пострадавших по чужой вине, особенно в техногенных катастрофах, доминирует злобность, враждебность, ненависть не только по отношению к виновникам произошедшего, но и ко всем здоровым. Необходимо отметить, что у наиболее изуродованных детей и подростков тематика фантазий, как и в постреконвалесцентном периоде, диссоциирует с депрессивными расстройствами. Основным времяпрепровождением при этом бывают мечты о «принце» или «принцессе», которые полюбят «меня любым», о «добром волшебнике», который сделает «красивым» (именно не вылечит, а «сделает красивым») и т.п. С началом пубертата такой тип фантазий несколько угасает; позднее их сменяют фантазии с сексуальной окраской.

В структуре депрессивных расстройств могут также выявляться идеаторные нарушения. Однако в дошкольном возрасте они еще малозаметны. Начиная с периода школьного обучения, эта симптоматика становится заметнее, проявляясь нарастающими трудностями в освоении школьных навыков и учебных программ. Дети много времени тратят на уроки, с трудом осмысливают прочитанное. Даже активная помощь педагогов и родителей не дает должных результатов, что обусловливает недовольство и непонимание взрослых, усугубляя депрессию у пострадавших детей.

Иногда, без видимой причины, как проявление депрессии, наблюдается изменение психомоторики: от заторможенности до повышенной двигательной активности, типа истероформной. В других случаях, наоборот, появляется двигательная заторможенность, которая проявляется несвойственной данному ребенку медлительностью, отказом от игр, отставанием от сверстников на уроках физкультуры.

Вследствие своей маскированности, депрессии периода отдаленных последствий ожоговой болезни чаще расцениваются интернистами как результат соматического заболевания. Особенно это характерно в случаях отсутствия выраженных косметических дефектов.

Для своевременной диагностики депрессивных расстройств у детей и подростков в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику этих расстройств от соматических нарушений. Депрессивные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни имеют следующие особенности:

1. Несоответствие степени выраженности астении тяжести сомато-вегетативных расстройств.

2. Затяжной, упорный характер соматоалгий и отсутствие эффекта от обычных терапевтических мероприятий; самостоятельное исчезновение неприятных ощущений.

3. Усиление соматоалгического компонента, сопровождающееся страхом, в том числе страхом смерти.

4. Повышенная фиксация на своих телесных ощущениях.

5. Суточные колебания самочувствия и настроения.

6. Изменение внешнего облика ребенка («покорно-печальный» облик), притупление эмоциональных реакций, характерологические сдвиги в сторону замкнутости, злобности.

7. Затяжной характер адаптации в дошкольно-школьных учреждениях с переходом в дизадаптацию.

Таким образом, депрессивные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни имеют место у пострадавших всех возрастных групп, сохраняясь достаточно длительно и не имея тенденции к редукции в случаях отсутствия адекватного лечения.

И.В. Шадрина, М.Ю. Коростелев

Челябинская государственная медицинская академия

МУ ГКБ №6 (ожоговый центр) г. Челябинска

Шадрина Ирина Владимировна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Челябинской государственной медицинской академии

Литература:

1. Александровский Ю.А., Лобастов О. С., Спивак Л.И. Психогении в экстремальных условиях. М., 1991. С.96.

2. Гурьева В.А., Исаченкова М.П. Сверхценные образования в подростковом и юношеском возраст. Журн. невропатол. и психиатр. 1988; Вып. 8: 60-64.

3. Дмитриева Г.И., Зольцов Ю.К., Арефьев И.Ю. и соавт. Актуальные проблемы термической травмы. Санкт-Петербург, 2002. С. 419-421.

4. Казанцева Н.Д. Ожоги у детей.-2-е изд. Л. отд., 198 9. 151 с.

5. Акимов В.А., Соколов Ю.И. Наиболее крупные чрезвычайные ситуации в России и мире в 2006 году: информационный сборник ЦСИ ГЗ МЧС России №32. М., 2007. С.4-87

6. Справочник по психологии и психотерапии детского и подросткового возраста. Под ред. Циркина С.Ю. Санкт-Петербург, 2000. С.229

7. Федоров В.Д., Алексеев А.А. и соавт. Скорая медицинская помощь 2006; 3: Том 7: 36-39

8. Шадрина И.В. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитация. М., 2002.189с.

9. Шурова Л.В., Бурков И.В. и соавт. Скорая медицинская помощь 2006; 3: Том 7: 219-220

10. Parks D. Timing of burn therapy in the pediatric patient . Cin Plast Surg. 1990; 17(1): 65-70