Распространение инфекций, передающихся половым путем, очень сложно пресечь, также, как и выявить цепочку заражения. Эти заболевания зачастую протекают бессимптомно, и человек может долго не обращаться к врачу, что позволяет говорить об опасности и далеко идущих последствиях. О проблемах, организации работы, нововведениях и перспективах развития дерматовенерологической службы в РТ мы взяли интервью у главного внештатного специалиста по дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, главного врача ГМУ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» МЗ РТ И.К.Минуллина.
— Искандэр Кагапович, оцените сегодняшнее состояние дерматовенерологической службы в РТ. Как она организована?
— Дерматовенерологическая служба является составной частью общей системы здравоохранения Республики Татарстан. Ведущую роль в деятельности кожно-венерологической службы выполняет ГМУ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» (далее-ГМУ «РККВД»), предназначенный для оказания специализированной дерматовенерологической, консультативно-диагностической и лечебно-профилактической помощи населению республики, организации профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупреждающих возникновение и распространение ИППП, осуществляет координацию мероприятий по профилактике венерических и заразных кожных болезней с заинтересованными службами и ведомствами. В состав ГМУ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» входят 7 филиалов в крупных городах Республики Татарстан. ГМУ «РККВД» представлено 345 круглосуточными койками, 226 койками дневного пребывания, 13 поликлиническими отделениями, 12 кабинетами профилактических медицинских осмотров, 16 лечебно-диагностическими кабинетами (анонимными, платными). Лабораторная база службы оснащена самым современным оборудованием. Внедрение современных высокочувствительных методов диагностики существенно облегчило работу врачей-клиницистов. В РККВД для решения сложных вопросов в подтверждении диагноза сифилиса внедрены дополнительные методы серодиагностики, такие, как: иммуноблотинг и иммунохемилюминесцентный анализ. Одним из путей качественного улучшения серодиагностики сифилиса является процесс внедрения автоматизированных систем постановки анализа. Проводится ПЦР-диагностика в реальном времени.
Каждая поликлиника ГМУ «РККВД» специализируется на определенном направлении, например, в одной из поликлиник функционирует трихологический кабинет, в другой действует микологический центр, кабинет лечения вирусных инфекций. Все врачи, работающие в специализированных центрах, прошли обучение в ведущих научных центрах и клиниках России и являются сертифицированными специалистами.
Структура поликлинического отделения диспансера имеет в своем составе отделения бюджетные, платных услуг и кабинеты профилактического медосмотра. Многолетний опыт работы этой модели зарекомендовал себя с положительной стороны и позволяет своевременно провести обследование, лечение больных, в том числе с инфекциями, передаваемыми половым путем, осуществить противоэпидемические мероприятия, розыск контактных лиц по основному принципу дерматовенерологии — 24 часа. Больные не теряются, как это бывает в частных медицинских центрах. Здесь важно не допустить заражения и других лиц, имевших контакт с заболевшим. ИППП трудно, но необходимо контролировать и решать этот вопрос нужно на государственном уровне.
Важнейшим вопросом любого учреждения является кадровый вопрос. Основной задачей является удержание ключевых менеджеров и специалистов, для чего разрабатываются индивидуальные карты мотивационных перспектив специалистов, с работниками проводятся психологические тренинги, ролевые игры. Большое внимание в ГМУ «РККВД» уделяется корпоративной культуре. В 2009 году коллективный договор учреждения занял 1 место в конкурсе среди бюджетных учреждений Республики Татарстан (учреждений здравоохранения, культуры, образования). С привлечением средств внебюджетного фонда сотрудники ГМУ «РККВД» имеют возможность получать льготные путевки в летние лагеря для своих детей, выплачиваются денежные компенсации и премии сотрудникам. В канун Нового года ГМУ «РККВД» организует праздник для детей из малообеспеченных семей. Все подразделения ГМУ «РККВД» принимают активное участие в подготовке и проведении собственных корпоративных праздников с приглашением ветеранов, что, в том числе, обеспечивает связь поколений и передачу опыта. Ежегодно медики-ветераны, врачи, проработавшие в ГМУ «РККВД» не менее 15 лет и вышедшие на пенсию получают подарки к различным памятным и юбилейным датам. По инициативе ГМУ «РККВД» к выпуску готовится книга по истории дерматовенерологической службы РТ. В 2009 году на историческом здании ГМУ «РККВД» появилась барельефная доска в память о приват-доценте Александре Генриховиче Ге, получившем поручение впервые читать обязательный курс по кожным и венерическим болезням на медицинском факультете Казанского университета в августе 1872 года. В наших планах также создание музея дерматовенерологической службы РТ.
В диспансере уделяется большое внимание информатизации. Все подразделения подключены к государственной информационной системе телекоммуникаций (ГИСТ), установлены «тонкие клиенты», внедряется новая медицинская информационная система «Витакор». Создан вебпортал www.tatkvd.ru, на котором размещена справочная информация об услугах диспансера, описание лабораторной диагностики, публикуются статьи практикующих врачей, ответы врачей на вопросы, в том числе в он-лайн режиме, проводится запись на прием, действует форум. По решению Министерства здравоохранения РТ сайт ГМУ «РККВД» вошел в число лучших сайтов республиканских медицинских учреждений и принимает участие в конкурсе «Золотой сайт России».
— Какие нововведения в работе дерматовенерологической службы внедрены за последнее время? Какие были намечены?
— В 2009 году на базе одной из поликлиник ГМУ «РККВД» открыта и успешно работает гистологическая лаборатория, так как для диагностики и лечения сложных дерматозов необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. Единичные кожно-венерологические диспансеры России имеют возможность проводить патоморфологические исследования кожи на собственной базе. Мы располагаем современной компьютерной программой «Гистодерм», которая помогает гистологу установить точный диагноз. Дерматогистология является наиболее точным и достоверным методом диагностики, своеобразным золотым стандартом в верификации сложных дерматозов, облегчающим задачу постановки диагноза лечащим врачом.
В 2009 году на базе ГМУ «РККВД» было открыто новое кожно-венерологическое поликлиническое отделение для обслуживания жителей микрорайонов Горки — Азино.
С 2009 года в ГМУ «РККВД» при поддержке министерства здравоохранения РТ открыт центр проведения медицинского освидетельствования иностранных граждан на заболевания, представляющие опасность для окружающих для получения вида на жительство и разрешения на работу. С декабря 2010 года планируется оказание различных видов медицинской помощи мигрантам в «едином окне»: прием врача дерматовенеролога, нарколога, фтизиатра, флюорография, лабораторные исследования на сифилис, ВИЧ, лепру, мазки на ЗППП, тестирование на наличие содержания психотропных и наркотических веществ. Подобный центр уникален по своей структуре и функциям. С целью снижения риска распространения ВИЧ-инфекции, ИППП и других социально-значимых заболеваний посредством и в среде трудовых мигрантов путем предоставления достоверной информации по ВИЧ/СПИДу и медицинской, психосоциальной, юридической помощи в г.Казани на базе центра, совместно с Автономной благотворительной некоммерческой организацией «Новый век» реализуется проект «Профилактика ВИЧ-инфекции среди трудовых мигрантов», поддерживаемый фондом «Открытый институт здоровья населения» в рамках проекта ГЛОБУС. На IX Всероссийском съезде дерматовенерологов, состоявшемся 9-12 ноября 2010 года в Екатеринбурге, было доложено о структурных преобразованиях, об инновационных моделях развития дерматовенерологической службы РТ, в том числе о миграционном центре в «едином окне». Данный пилотный проект получил высокую оценку главного дерматовенеролога РФ А.А.Кубановой. Подобного центра на базе кожно-венерологических диспансеров в России еще не было.
В последние годы нашими усилиями создан еще ряд центров для уязвимых групп населения.
С 2006 года на базе кожно-венерологической поликлиники ГМУ «РККВД», в рамках проекта «Глобус», успешно функционирует центр «Симона» для оказания медико-социальной помощи коммерческим секс-работницам. Это также пилотный проект в России. 90% таких женщин являются потребителями наркотиков, они не могут сидеть в очередях, зачастую у них нет медицинских полисов и документов, удостоверяющих личность. Центр тесно сотрудничает с кризисными центрами для женщин, медицинскими учреждениями. Клиенткам Центра раздаются средства защиты, буклеты, проводится санитарно-просветительская работа. За 2006-2009 гг. за медицинской помощью в центр обратилось около 600 женщин, помощь психолога получили 120 женщин. Некоторые женщины на регулярной основе обращаются в Центр, некоторые обрели семью и перестали заниматься проституцией. Часть женщин стала аутрич-работниками. Это самое главное достижение центра.
На базе одной из поликлиник ГМУ «РККВД» по федеральной целевой программе также работает медицинский центр «Доверие» для детей и подростков. В центре проводится бесплатное конфиденциальное обследование на ИППП, лечение, детям раздаются буклеты со справочной информацией по профилактике ИППП, работает психолог.
Уникальной структурой диспансера является оперативная эпидемиологическая группа, имеющая в своем составе врача и 2 медицинских сестер. Группа консультирует пациентов с положительными результатами крови на сифилис в ЛПУ, проводит лечение дезадаптированных больных сифилисом на дому.
В настоящее время государственная система здравоохранения и социальной защиты не в состоянии предложить комплексный план специализированных услуг уязвимым группам населения, в которых они нуждаются. В то же время многие общественные организации готовы финансировать проекты профилактической направленности для сдерживания распространения социально опасных инфекций. На примере данных центров видно, что объединение усилий государственных учреждений и некоммерческих общественных организаций дает свои положительные результаты.
— Какова структура дерматовенерологической заболеваемости в РТ? Какая патология на сегодняшний день занимает лидирующие позиции?
— Согласно постановлению Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 инфекции, передающиеся половым путем, наряду с ВИЧ-инфекцией, холерой, чумой и туберкулезом отнесены к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих и социально значимым. Объясняется это не только широким распространением, но и тяжелыми последствиями, как для организма больного, так и для общества в целом: нарушением репродуктивного здоровья населения, тяжелыми врожденными заболеваниями у детей, инвалидизацией.
В Республике Татарстан приняты нормативные документы, регламентирующие профилактику, диагностику ИППП и заразных кожных заболеваний, проведение медицинских осмотров декретированного контингента на базе кожно-венерологических диспансеров. Но в связи с отменой приказа МЗ РФ от 07.12.1993№286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем», регламентировавшего проведение медосмотров декретированного контингента на базе ГМУ «РККВД», в РТ на данный момент имеется правовой вакуум. В республике удается на протяжении многих лет удержать проведение медосмотров на базе ГМУ «РККВД». Но попытки частных структур захватить рынок всеми нечестными методами случаются. Удобство проведения медосмотров в кожно-венерологических поликлиниках связано с тем, что в «едином окне» врачом-дерматовенерологом проводится обследование на ИППП и заразные кожные заболевания декретированного контингента, проводится гигиеническое обучение, флюорографическое обследование, исследование на гельминты, брюшной тиф и дается допуск к работе. В этом случае больные не теряются. В этой связи остро встает вопрос разграничения лицензий на медосмотры на выявление профессиональных вредностей и медосмотры декретированного контингента.
Осмотр контингента, относящегося к категории декретированного населения, а это большая масса трудоспособного населения, осуществляется на базе всех поликлинических отделений кожно- венерологическего диспансера. Важно подчеркнуть, что к декретированному контингенту относятся те категории работников, которые в силу своих профессиональных обязанностей контактируют с большим количеством людей. При неправильной диагностике это может привести к широкому распространению социально-опасных инфекций. Проводится совместная работа со специалистами Роспотребнадзора, превентивное лечение контактируемых с больным человеком лиц. Большим достижением нашей республики является то, что проведение медицинских осмотров декретированного контингента регламентировано постановлениями Кабинета Министров РТ от 15.02.2008 г. №89 с изменениями от 28.02.2008 г. №126 «О проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров определенных категорий работников на ИППП, и ЗКЗ».
Надо отдать должное министру здравоохранения РТ Айрату Закиевичу Фаррахову, который глубоко изучив острый вопрос необходимости проведения обязательных профмедосмотров трудоспособного населения в Республике Татарстан, принял активное участие в правовом урегулировании этого вопроса на уровне законодательной власти РФ. В настоящее время по данному вопросу готовятся все необходимые документы для направления в законодательные органы РТ и РФ. В любом случае, работа, проведенная руководством МЗ РТ, ГМУ «РККВД» по правовому урегулированию проведения профмедосмотров на базе ГМУ «РККВД» является большим достижением в решении серьезных проблем, связанных с контролем за распространением ИППП в Татарстане.
Распространенность ИППП напрямую зависит от социально-экономической ситуации, как в государстве в целом, так и в конкретном регионе, и является «индикатором неблагополучия» территории. Главенствующим эпидемическим фактором, определяющим распространение ИППП на территории РТ являются такие явления, как проституция, наркомания, алкоголизм, миграция населения, приобретшая массовый характер, в связи с небывалым строительством объектов Универсиады. Низкая санитарная грамотность населения также способствует распространению ИППП.
В результате проводимой работы дерматовенерологической службы РТ за 9 месяцев 2010 года, в сравнении с аналогичным периодом 2009 года, удалось добиться снижения заболеваемости ИППП в целом на 8,1%, которая составила 383,3 случая на 100 тысяч населения и заболеваемости заразными кожными болезнями на 28,1%, что составило 73,3 случая на 100 тысяч населения.
Если заболеваемость сифилисом за 9 месяцев 2009 года была снижена уже на 9,5%, то за аналогичный период 2010 года снижена всего лишь на 2%, что составило 28,3 случая на 100 тысяч населения. Рост заболеваемости сифилисом отмечается еще на 22 административных территориях, а в таких районах, как Верхнеуслонский и Буинский уровень заболеваемости превышает среднереспубликанский более чем в 2-3 раза, в 1,5 раза в 4 районах (Агрызский, Азнакаевский, Актанышский, г.Казань).
В структуре заболеваемости сифилисом по-прежнему преобладают скрытые формы сифилиса, а также резко возросли поздние формы. Увеличилось число больных нейросифилисом с 2 случаев в 2009 году до 8 случаев в 2010 году. За 9 месяцев 2010 года зарегистрировано 6 случаев сифилиса сердечно-сосудистой системы (последняя регистрация данной формы в 2000 году — 2 случая). Количество врожденного сифилиса составило 4 случая (в 2009 году — 2 случая), позднего скрытого — 54 случая (в 2009 году — 37 случаев).
Заболеваемость гонореей снизилась на 11,6%. Выше среднереспубликанского показателя (56,7 случаев на 100 тысяч населения) заболеваемость гонореей зарегистрирована на 5 административных территориях, в том числе по Казани и Набережным Челнам.
— Насколько оснащенность диспансера позволяет говорить о предоставлении современной медпомощи населению, отвечает ли современным потребностям в лечении пациентов и реалиям сегодняшнего дня?
— К сожалению, сегодня можно говорить об изношенности материально-технической базы ГМУ «РККВД». Ведется работа по выделению финансирования для строительства нового стационарного здания по ул. Б. Красной.
Принят порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля (приказ МЗ СР РФ № 151-н от 16.03.2010 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»). Оснащение дерматовенерологической службы должно быть приведено в соответствие с данным нормативным документом.
— Какова ситуация с обеспечением лекарственными препаратами для лечения пациентов вашего диспансера и его подразделений?
— В последующие годы считаю необходимым на государственном уровне поставить вопрос о получении больными с тяжелыми формами псориаза, специальных препаратов, в целях обеспечения более качественного лечения и предотвращения роста инвалидизации населения. Так как содержание инвалида окажется более дорогостоящим, чем своевременное лечение больного.
— Каковы дальнейшие перспективы развития дерматовенерологической службы?
— Недавно было принято решение о включении косметологии, как дисциплины в раздел дерматовенерологии. Пока в области косметологии наблюдается правовая неразбериха, многие вопросы неурегулированы, не приняты стандарты, технологии, образовательные программы, законодательные акты, регулирующие деятельность косметологических медицинских учреждений. Необходимо на государственном уровне осуществлять контроль за деятельностью частных косметологических клиник, так как в этой сфере высок риск заражения пациентов ВИЧ, гепатитом и т.д. Отсутствие централизованного контроля в данной сфере медицинских услуг представляет собой и большую социальную проблему.
Остро стоит вопрос раннего обязательного вакцинирования лиц женского пола (девочек 14-18 лет) в Татарстане от вируса папилломы человека, который выявляется в 100% случаев рака шейки матки.
Существующий порядок организации и управления дерматовенерологической службой, успешно функционировавший в 60-70 годах, устарел и не соответствуют современным требованиям. Оказание квалифицированной лечебной и профилактической дерматовенерологической помощи в современных условиях невозможно без разработки и внедрения новых организационных форм работы. К сожалению, отмечается низкий общий уровень культуры нашего населения, характеризующийся поздними регистрируемыми обращениями к врачу, несоблюдением элементарных принципов самозащиты, раскованностью сексуального поведения и отсутствием привычки вести здоровый образ жизни и заботиться о своем здоровье.
Нами разработана программа развития дерматовенерологической службы РТ на 2020-2030 годы. За рубежом, к примеру, проводится бесплатное обследование населения на ИППП, нам также стоит стремиться к европейским стандартам, учитывая серьезность проблемы распространения опасных инфекций в России.
Екатерина Кузьмина
